Коментарът на дементолога акад. Лъчезар Трайков: Минават до 20 г. от появата на лоши белтъци в мозъка до първите прояви на болестта
Акценти:
С консенсус дементолозите приемат, че при непокътната когнитивна функция само наличието на биологични маркери като бета-амилоид и тау не е основание за диагноза. Изчаква се до симптоми, а за част от хората те може и да не настъпят
Неврологът цитира парижкия си ментор, че в напредналия стадий на болестта касиерките в магазините първи „поставят" диагнозата
Снизходително отминаваната преди тема за невропротекцията вече е топ – може устойчивостта на някои хора на симптоми на алцхаймер да се корени в поддържането на мозъчна активност, правилна диета, движение, общуване, контрол на хипертонията и кръвната захар
Известният писател сър Тери Пратчет, Желязната лейди на британската политика Маргарет Тачър, могъщият президент на САЩ Роналд Рейгън, кънтри певецът Глен Кембъл и още хиляди известни или познати само на тесния си кръг хора, сред които вероятно има и човек, чието семейство лично познавате... Хора с различни интереси, ум, пари, положение в годините на успеха си, но в последните си дни напълно изравнени във всичко от жестока болест.
Алцхаймер.
Болестта на Алцхаймер е най-честата причина за деменция - постепенно влошаване на паметта, мисленето, поведението и социалните умения. В крайна сметка човек губи личността си, не знае кой е, не е способен самостоятелно да направи каквото и да било.
Смята се, че от около 55 милиона души по света с деменция 60% имат алцхаймер. В краен напреднал стадий тежката загуба на мозъчна функция може да причини обезводняване, недохранване или инфекция и усложненията да доведат до смърт.
Ранните признаци на заболяването включват забравяне на скорошни събития или разговори. Дължи се на загуба на мозъчни клетки, което от своя страна е свързано с натрупване на два протеина - бета-амилоид и тау. С течение на времето състоянието прогресира до сериозни проблеми с паметта и загуба на способността за извършване на ежедневни задачи. Големи специалисти в дементологията нареждат на първо място като ранен предупредителен симптом несигурността, трудностите човек да си представи и да планира различни дейности. Например как да стигне до място в квартал, в който не е ходил, или да се придвижи по нов маршрут.
Въпреки напредъка в знанията за болестта тя не е съвсем изучена, камо ли победена. В последните няколко години надеждите за това растат. Увеличават се и предизвикателствата. Например как да се обясни парадоксът алцхаймер без симптоми.
Да. Смайващ факт, установен по безукорни научни правила от различни екипи. Последната такава публикация е на изследователи от Холандия. Те докладват данните за починали хора, чиито мозъци са били досущ като на пациенти с болестта на Алцхаймер, но които до края на живота си не са показвали признаци на умствения упадък, характерен за този вид деменция. Техните резултати са публикувани в Acta Neuropathologica CommunicationsTrusted Source.
Мистериозната устойчивост на увреждащите белтъци е забелязвана и преди. Популярната хипотеза е, че защитна роля имат гените, които сме наследили, но вероятно оказва влияние и доколко конкретният начин на живот е профилактика на оглупяването.
А дали обяснението не е толкова просто като дългия период на подмолното увреждане на мозъка до появата на симптоми – просто тези хора да не се “дочакали” своя алцхаймер, защото са починали от 3 до 7 години преди лошите белтъци в мозъка да провокират първите симптоми?
Питаме за мнение един от изявените европейски специалисти по деменция и алцхаймер - академика на БАН проф. д-р Лъчезар Трайков, ръководител на експертния Център за диагностика и лечение на когнитивни нарушения и деменции към Александровска болница, носител на многобройни отличия. Публикувал е над 700 научни труда, от които 100 са статии в едни от най-престижните световни списания в областта на невронауките. Съавтор е в 67 монографии и учебници, от които 19 са престижни международни издания. Цитиран е над 4500 пъти в чужди списания и над 200 пъти в чужди монографии. Носител е на първа награда за научна разработка на Американската академия по неврология и на първа награда за утвърдени изследователи на фондация France Alzheimer.
- Акад. Трайков, каква е разликата между деменция и болест на Алцхаймер?
- Деменцията е клиничен синдром, означава нарушение на интелекта до степен човек да не може сам да се справи с всекидневието. В годините на изследователската ми работа в Париж моят ментор проф. Франсоа Болер казваше, че диагнозата деменция най-напред я поставят касиерките в магазините – човекът или си е забравил портфейла, или не може да си пресметне рестото, или се връща много пъти, защото не помни какво трябва да купи. Само допреди 15 г. се слагаше знак на равенство между болестта на Алцхаймер и деменцията. Поставяхме диагнозата само когато пациентът има нарушение на интелекта. Ако го прецизираме – да има нарушение на паметта и поне още една от когнитивните дейности: реч, познавателен капацитет, уменията за сложни действия, и те да са толкова тежко увредени, че човекът да не може да се справя с ежедневието.
- А може ли наистина да има алцхаймер без симптоми?
- И да, и не. Отговорът не може да бъде едносричен. Дълги години нямахме възможност да диагностицираме заболяването, преди да настъпят сериозните увреждания. Бяхме сигурни, а след това и патолозите го доказаха, че лошите белтъци – бета-амилоид и тау, се отлагат в мозъка много преди стадия на деменцията. С изследванията се разбра, че това става до около 20 г. предварително. Това ни амбицира да търсим начин да разпознаваме болестта в нейния зародиш. За целта ни беше нужно да откроим всички рискови фактори. На първо място е възрастта. До 60-годишна възраст болестта засяга около 3% от хората, до 80-годишна възраст стават 30%. Половината от тези деменции са болест на Алцхаймер. Значи предстои да се сблъскаме с жесток проблем. Продължителността на живота расте, включително в Европа, и по последна статистика в Монако вече е 90 г.
Насочихме усилия да стесним рисковата група, като изследваме със скринингово тестче хора на 60 , които идват на преглед и казват “Здравейте, аз малко забравям”. Оказа се, че от тях всяка година 10-12% започват да развиват първи симптоми на болестта на Алцхаймер. Докато при връстниците им, които не забравят, това се случва само на 1-2%. Вторачихме се в забравящите, но установихме, че сред тях има едни 30-40%, които не развиват деменция в следващите 10 г. Значи само възрастта и забравянето не са достатъчни, за да кажеш на всички в тази група, че са дементни, нито да започнеш да ги лекуваш много с новите лечебни средства – моноклонални антитела, които с ползите имат и странични ефекти.
- Какво още е необходимо за стесняване на рисковата група?
- Включването на новото поколение изследвания - биологични маркери.
- Къде търсите знаковите издайници?
- Много ни помогнаха невроизобразяващите методи, които дойдоха с новите апарати за ЯМР. Те установяват първите признаци на атрофия, загуба на тъкан в мозъка. Разделителната способност на технологията обаче позволява да видим тази промяна приблизително 10 години след започването на натрупване на лошите белтъци. С появата на позитронно-емисионната томография - ПЕТ скенера, стана възможно те да бъдат установени почти от самото начало.
Белтъците стават видими след инжектиране във вената на вещество, което има склонност да се свързва само с с тях. По кръвен път изотопът стига до мозъка и буквално се лепи за лошите белтъци, като започва да излъчва радиоактивни вълни, уловими от ПЕТ скенера. Това вече прави диагнозата сигурна. Но няма здравна система, която да може да си позволи да изследва профилактично хората на 60 . Първо, защото все пак не всички са застрашени, и второ – безумно скъпо би било. Още повече че трябва да се направи и за двата белтъка – бета-амилоид и тау.
- Това ли налага при съмнение за алцхаймер стандартно да се предлага тестване на гръбначно - мозъчна течност?
- Изследването на гръбначно - мозъчна течност – ликвор, дава още по-голяма възможност за ранно установяване на състоянието. Когато бета-амилоидът е в малки количества, може да не се позитивира при образното изследване. Но от момента, в който бета-амилоидът се появи в мозъка, се установява в ликвора. Обаче около пункцията, с която се взима ликвор за изследването, има стигма, хората се страхуват. Не може да кажеш: я всички на 45-50 години да дойдат да ги изследваме за всеки случай. Но е адекватна възможност при предварително отчетен висок риск. Начин е да намалим диагностичната грешка при онези пациенти, които доказано забравят. Тъй като те не са дементни, нарекохме около 2000 г. състоянието леко когнитивно нарушение.
- Какви са диагностичните стъпки, към които се придържа модерната неврология?
- Започваме с пресяващо кратко тестче за паметта, после използваме малко невро - психология. При отклонения от нормата за възрастта предлагаме обикновен скенер или магнитен резонанс - едва след това лумбална пункция или ПЕТ скенер. И при установено паметово нарушение плюс положителен биологичен маркер, доказващ наличието и на двата патологични белтъка, имаме всички основания да кажем, че човекът е болен от алцхаймер. От 10-ина години с новите приети критерии разделяме болестта на два етапа: стадий на предеменцията - предимно със забравяне на скорошни събития, което обаче се компенсира и не пречи на ежедневието, и стадий на деменцията. Заключенията за по-лекия стадий обаче се правят само на базата на биологичен маркер – установени лоши белтъци в ликвора или директно в мозъка.
Така започнахме да хващаме болестта 10 г. преди да си проличи видимо. Това даде възможност да се създадат лекарства за намаляване на щетите в мозъка на този етап. Но се амбицирахме да откриваме уврежданията и още по-рано и да подготвим почвата за максимално изтеглени напред във времето терапии – нали знаем, че началните знаци в мозъка се появяват 20-ина години преди явната болест. Започнахме да предлагаме задълбочени проследяващи изследвания на хора на 60 с някои рискови фактори, като например белтъка аполипопротеин в кръвта, кодиран от 3 алела на един ген на 19-ата хромозома. Попаднахме на голяма група хора, които нямат никакъв симптом все още, но са в риск да развият заболяването. При наследяване на един от алелите имат 6 пъти увеличен риск за алцхаймер, при два алела – 12 пъти. После се оказа, че с един час разходка на ден генетичният риск от 12 пъти увеличен може да падне на нула.
- Звучи оптимистично и много лесно – ходиш си и това защитава мозъка ти. Има ли още фактори, на които можем да влияем превантивно?
- Друга доказана заплаха за мозъка са сърдечносъдовите патологии, които смятахме за рискови само за инфарктите и инсултите. Нелекуваното високо кръвно води до тежко оглупяване. Още преди 370 г. швейцарски патоанатом пише, че открива голям брой мозъчни апоплексии – мозъчни инсулти, и те са най-чести при хора, които водят заседнал живот, по-дебели са и лицето и ръцете им са синкави – с лошо оросяване, и освен това имат постоянно неравномерен пулс. Заплаха за мозъка е и високата кръвна захар. И за хипертонията, и за диабета има прости и достъпни методи за профилактика и съответно за намаляване на рисковете за невродегенерация, загуба на неврони.
- Амилоидът сам по себе си достатъчен ли е за старт на забравянето?
- Установи се, че може да имаш амилоид и да не забравяш. Или да забравяш едва различимо от хората, които нямат амилоид. Оказа се, че 30 месеца след установяване в мозъка бета-амилоидозата може да не е повлияла на паметта. Което според проучване от 2018 г. показва, че компенсаторните механизми поддържат мозъчните структури и функциониране и че бета-амилоидозата сама по себе си не е достатъчна за идентифициране на пациенти с висок риск като бързо прогресиращи към деменция.
- Това ли е отговорът на първия ми въпрос?
- Да. Донякъде изненадващо се оказа, че може да има пациенти с положителни биологични маркери за алцхаймер, които нямат симптоми. Нещо повече – пропукаха се и други твърди убеждения за същността на заболяването.
Ако преди 7-8 г. някой заговореше за невропротекция с добър ефект при алцхаймер, реакцията беше повече от снизходителна – да, казваше се, тя може нещо да забави, ама бета-амилоидът си е бета-амилоид, няма мърдане. Превенция на алцхаймер звучеше едва ли не налудно.
Когато се установи сравнително голям брой хора с лошия белтък в мозъка, а без симптоми, прожекторът се насочи към това какво от начина им на живот ги опазва. Отвори се необятно поле за изследване на невропротекцията. През 2022 г. се появи сериозно проучване, че хората с най-високи нива на бета-амилоид имат по-голямо натрупване на тау. В същото време хора с амилоида в мозъка 5 г. нямат и следа от тау в мозъка. Пет години!
Може да се даде и още по-категоричен отговор на въпроса ви. В малко, но знаково проучване, представено от френски учени на конгреса по неврология през 2023-а, екипът отчита слаба предиктивна акуратност на бета-амилоид, и даже на тау, за бъдещо когнитивно нарушение при когнитивно нормални индивиди, хора, които нямат клинични симптоми. И казват още: само 35% от амилои-позитивните прогресират до симптоматика за алцхаймерова болест след 7 години. А през този период останалите 65% са с амилоид и без симптоми или житейски затруднения от страна на мозъка.
- Какво означава това за реалния живот и лечебната практика?
- След много обсъждания в последните години стигнахме до консенсус, че човекът може да има доказан по всички видове биологични маркери и бета-амилоид, и тау в мозъка, но не се започва лечение, докато няма симптоми. Това е здравата клинична логика.
- Как се разбира кога е дошъл моментът, може ли да стане късно за най-доброто лечение?
- Стара моя теория, която за 15 г. има над 300 цитирания в западни публикации, е, че забравянето не е първият симптом. Изпреварва го нарушаването на екзекутивните, изпълнителните функции – сравнително нова сфера в когницията, която навлезе като официално понятие едва през 1994 г. Най-общо казано, тези функции представляват способност за планиране на дейност и взимане на решение в ситуация, в която то не е очевидно. В момента, в който дефинирахме и описахме от кои участъци в мозъка зависи екзекутивната функция, се видя, че малки увреждания там могат да предизвикат когнитивен дефицит. На базата на екзекутивните функции е терминът “невронни мрежи”. Лезии в части от мозъка, свързани с екзекутивната функция, прекъсват невронните мрежи и това дава отражение много преди нарушенията в паметта. Екзекутивната функция е нещо като конгломерат от работна памет, концентрация, креативност, самоконтрол, адаптивност за разрешаване на нови или непредвидени предизвикателства.
- И пак към въпроса за безсимптомния алцхаймер?
- На базата на изследвания с ПЕТ скенер, магнитен резонанс или изследване на ликвор и невропсихологическо тестване можем да диагностицираме с голяма достоверност болест на Алцхаймер на ранен стадий при липса на симптоми или при много лека симптоматика, но тя няма да е паметова, а екзекутивна. За тази пресимптоматична група нямаме приети критерии. За да наречем нещо болест на Алцхаймер, задължително трябва да са налични симптоми, паметово нарушение. Може да има безсимптомни пациенти, но те ще са в голям риск да развият заболяването в следващите години, без да можем да уточним периода.
- Акад. Трайков, нека стигнем до черешката на темата - невропротекцията. Кога, как, какво има възпиращ ефект срещу алцхаймер?
- Дейности, които стимулират мозъчната дейност, могат да помогнат или за повишаване на когнитивния резерв, или за предотвратяване на някои от симптомите. Докато повече време, прекарано в когнитивно пасивни дейности - като например гледане на риалитита, е идеален начин човек да си приспи мозъка.
Дъщерите ми много обичаха Алиса и съм запомнил една от великолепните ѝ реплики. “Би било толкова хубаво, ако нещо създаде чувство за промяна.”
Много е лесно. Ако нямате гените на белгийката Жана Калман, която доживя 122 г. и няколко месеца, без да се лишава от следобедното си питие и цигарата, не оставяйте мозъка си без работа. Четете, учете през целия живот, намалете калориите, движете се повече, общувайте, не се изолирайте, контролирайте си кръвното налягане, спете достатъчно, разтоварвайте се от стреса, не прекалявайте с алкохола.
