Saltar para o conteúdo

Transtorno obsessivo-compulsivo

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
 Nota: Não confundir com Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva.
Perturbação obsessiva-compulsiva
Transtorno obsessivo-compulsivo
Algumas pessoas com POC lavam as mãos de forma frequente e excessiva
Especialidade Psiquiatria
Sintomas Sentir necessidade de confirmar repetidamente as coisas, realizar compulsivamente determinadas rotinas, ter repetidamente determinados pensamentos[1]
Complicações Tiques, perturbações de ansiedade, suicídio[2][3]
Início habitual Antes dos 35 anos de idade[1][2]
Causas Desconhecidas[1]
Fatores de risco Abuso infantil, stresse psicológico[2]
Método de diagnóstico Com base nos sintomas[2]
Condições semelhantes Perturbação de ansiedade, perturbação depressiva major, perturbações alimentares, perturbação de personalidade obsessivo-compulsiva[2]
Tratamento Psicoterapia, inibidores seletivos de recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos[4][5]
Frequência 2,3%[6]
Classificação e recursos externos
CID-10 F42
CID-9 300.3
CID-11 1582741816
OMIM 164230
DiseasesDB 33766
MedlinePlus 000929
eMedicine article/287681
MeSH D00977
A Wikipédia não é um consultório médico. Leia o aviso médico 

A perturbação obsessiva-compulsiva (POC) (português europeu) ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (português brasileiro) é uma perturbação mental caracterizada por obsessões e compulsões. As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes que provocam na pessoa ansiedade ou mal-estar.[7] A pessoa sente a necessidade de ignorar ou suprimir a ansiedade causada por essas obsessões através de pensamentos, rotinas ou atividades repetitivas denominadas compulsões ou rituais.[7][1] As obsessões mais comuns são o medo de contaminação por germes, sujidade ou produtos químicos, medo de contrair uma doença, medo de prejudicar outras pessoas de forma acidental ou intencional ou medo de cometer um erro grave.[7] As compulsões mais comuns são lavar as mãos ou limpar compulsivamente para diminuir o medo de contaminação ou de contrair uma doença; confirmar repetidamente as coisas para diminuir o medo de prejudicar outrem ou de cometer um erro; e ordenar, organizar por determinada ordem, contar ou repetir compulsivamente nomes, frases ou rotinas para diminuir a ansiedade.[7][1] Algumas pessoas têm dificuldade em deitar fora objetos.[1] A maior parte dos adultos com POC está consciente que os comportamentos não fazem sentido.[1] A condição está associada a tiques, perturbações de ansiedade e risco acrescido de suicídio.[2][3]

Desconhece-se a causa da perturbação.[1] Existem alguns indícios de componentes genéticos, dado que a condição é mais comum entre gémeos verdadeiros do que em gémeos falsos.[2] Entre os fatores de risco estão antecedentes de abuso infantil ou outros acontecimentos capazes de induzir stresse psicológico.[2] Há alguns casos documentados que ocorreram na sequência de infeções.[2] O diagnóstico tem por base os sintomas e requer que sejam descartadas outras possíveis causas médicas ou relacionadas com o consumo de drogas.[2] Para um diagnóstico de POC, o comportamento obsessivo e compulsivo tem de ser em tal grau que interfira negativamente o quotidiano da pessoa[1] e a soma do tempo dispendido com compulsões deve ser superior a uma hora por dia.[2] A gravidade da condição pode ser determinada com escalas de avaliação, como a escala de Yale-Brown (Y-BOCS).[8] Entre outras perturbações que produzem sintomas semelhantes estão as perturbações de ansiedade, perturbação depressiva major, perturbações alimentares, tiques e perturbação de personalidade obsessivo-compulsiva.[2]

O tratamento consiste em aconselhamento psiquiátrico, como terapia cognitivo-comportamental, e em alguns casos medicação, geralmente inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS).[4][5] A terapia cognitivo-comportamental para a POC consiste em aumentar a exposição às causas do problema ao mesmo tempo que se tenta impedir a ocorrência do comportamento repetitivo.[4] Porém, as técnicas de exposição são bastante controversas e variam muito de pessoa para pessoa.[9] Em alguns casos expor a pessoa aos seus próprios gatilhos pode ser extremamente perigoso, e podem trazer sequelas físicas e emocionais bastante graves.[9] Embora a clomipramina aparente ser tão eficaz como os ISRS, tem maior número de efeitos adversos.[4] Em casos resistentes ao tratamento, os antipsicóticos atípicos podem ter utilidades quando administrados em associação com ISRS, embora estejam associados a um risco acrescido de efeitos adversos.[5][10] Sem tratamento, a condição pode persistir durante décadas.[2]

A perturbação obsessivo-compulsiva afeta cerca de 2.3% das pessoas em algum momento da vida.[6] A incidência em determinado ano é de 1,2% e ocorre em qualquer parte do mundo.[2] Metade das pessoas começa a manifestar sintomas antes dos vinte anos de idade. São raros os casos em que os sintomas se começam a manifestar depois dos trinta e cinco anos.[1][2] A condição afeta homens e mulheres em igual proporção.[1] O termo obsessivo–compulsivo é muitas vezes usado de maneira informal para descrever uma pessoa sem POC que seja excessivamente meticulosa, perfeccionista, absorta ou fixada em alguma coisa.[11]

Sintomas

[editar | editar código-fonte]

Frequentemente as pessoas que sofrem por este transtorno escondem de amigos e familiares essas ideias e comportamentos, tanto por vergonha quanto por terem noção do absurdo das exigências autoimpostas. Muitas vezes desconhecem que esses problemas fazem parte de um quadro psicológico tratável e cada vez mais responsivo a medicamentos específicos e à psicoterapia. As obsessões tendem a aumentar a ansiedade da pessoa ao passo que a execução de compulsões a reduz. Porém, se uma pessoa resiste a realização de uma compulsão ou é impedida de fazê-la surge intensa ansiedade. A pessoa pode perceber que a obsessão é irracional e reconhecê-la como um produto de sua mente, experimentando tanto a obsessão quanto a compulsão como algo fora de seu controle e desejo, o que causa muito sofrimento. Pode ser um problema incapacitante porque as obsessões podem consumir tempo (muitas horas do dia) e interferirem significativamente na rotina normal do indivíduo, no seu trabalho, em atividades sociais ou relacionamentos com amigos e familiares. As obsessões não devem ser confundidas com delírios, visto que a grande parte dos pacientes tem a ciência de que seus pensamentos e ideias não estão de acordo com a realidade [12].

Epidemiologia

[editar | editar código-fonte]

Estudos epidemiológicos recentes, realizados em diferentes países, mostraram que o Transtorno obsessivo-compulsivo tem uma prevalência atual em torno de 1,0%.[13] Em uma revisão sobre epidemiologia realizada por Torres e Lima (2005)[14] apontou uma prevalência de 2,0 a 2,5% ao longo da vida.

Esses dados atuais são bastante diferentes dos dados publicados em meados do século XX, quando, por exemplo, Rudin (1953)[15] relatou uma prevalência do Transtorno obsessivo-compulsivo em torno de 0,05%. Foi apenas na década de 1980 que outros estudos foram feitos, com instrumentos de avaliação estruturados e critérios diagnósticos específicos, e a prevalência do Transtorno obsessivo-compulsivo foi reavaliada. Por exemplo, no estudo epidemiológico americano Epidemiologic Catchment Area (ECA), nos Estados Unidos, a prevalência anual do Transtorno obsessivo-compulsivo foi de 1,5%, e ao longo da vida, de 2 a 3%.[16][17] Os estudos de prevalência no Brasil ainda são insuficientes e pouco representativos. Uma prevalência de 0,9% e 0,5% entre homens e mulheres, respectivamente, foi encontrada em Brasília, e da mesma forma, de 1,7% e 2,7% em Porto Alegre.[18] Andrade e colaboradores (2002)[19] estimaram a prevalência ao longo da vida de 0,3% (0,3% em homens e 0,4% em mulheres).

A partir desses estudos com metodologia mais cuidadosa, foi possível demonstrar que o Transtorno obsessivo-compulsivo é um transtorno comum na população em geral, inclusive em crianças. Estima-se que um terço dessas taxas nos estudos sejam crianças e/ou adolescentes,[20][21] e que cerca de 50% dos adultos com Transtorno obsessivo-compulsivo tenham apresentado o início do TOC na infância.[13]

Referente à prevalência do Transtorno obsessivo-compulsivo nos diferentes sexos, a apresentação tem um perfil bimodal de acordo com a idade de início do quadro, sendo que o sexo masculino estaria mais associado ao início mais precoce dos sintomas e à presença de tiques. No estudo de Swedo e colaboradores (1989),[22] mais de 70% da amostra de crianças com Transtorno obsessivo-compulsivo eram do sexo masculino. Este número praticamente se iguala com um aumento da incidência do sexo feminino na adolescência, chegando a uma proporção de 1:1 na idade adulta.[23][24]

Assim sendo, de acordo com esses dados, o Transtorno obsessivo-compulsivo representa um transtorno de extrema importância para a saúde pública. Além de bastante frequente, o Transtorno obsessivo-compulsivo apresenta altas taxas de comorbidade com outros transtornos psiquiátricos. Em uma pesquisa recente avaliando 8.580 indivíduos, Torres e colaboradores (2006)[25] encontraram 114 portadores de Transtorno obsessivo-compulsivo, e destes, 62% tinham alguma comorbidade. Essas taxas chegam a 89%.[26]

Este perfil bimodal de distribuição das prevalências de Transtorno obsessivo-compulsivo, com dois picos distintos, sendo um na infância, com incidência maior no sexo masculino, e outro na adolescência, com incidência maior no sexo feminino (igualando a prevalência na idade adulta), reforçou a ideia de que o Transtorno obsessivo-compulsivo é um transtorno heterogêneo e que o início precoce do quadro poderia subdividir os pacientes em um subgrupo mais homogêneo.[27]

Características clínicas

[editar | editar código-fonte]

O diagnóstico é clínico, ou seja com base nos sintomas do paciente.

De acordo com a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica da América (DSM-IV), o transtorno obsessivo-compulsivo é um transtorno crônico caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões, que consomem ao menos uma hora por dia, e causam sofrimento ao paciente e/ou seus familiares.[28] O Código Internacional de Doenças, da Organização Mundial de Saúde, 10a edição, CID-10[29] apresenta os mesmos critérios diagnósticos, exceto pelo fato de que o CID-10 exige que as obsessões e/ou compulsões estejam presentes na maioria dos dias por um período de no mínimo duas semanas. Tanto no DSM-IV quanto no CID-10 não existem diferenças nos critérios para o diagnóstico de crianças, adolescentes e adultos.

Obsessões podem ser definidas como ideias, imagens ou pensamentos que invadem a mente do indivíduo, independentemente da sua vontade. Causam incômodo, desconforto ou sofrimento para a pessoa, que embora perceba o seu caráter irracional, dificilmente tem sucesso em conseguir afastá-las.[28] Algumas obsessões em casos mais sérios podem ser pensamentos e impulsos de fazer alguma atrocidade indesejável, como agredir crianças, atingir alguém com algo e quebrar objetos de valor, causando medo de que se possa perder o controle.

Compulsões podem ser definidas como comportamentos e/ou atos mentais repetitivos e estereotipados que o indivíduo é levado a executar voluntariamente para reduzir a ansiedade ou mal-estar causado por uma obsessão ou para prevenir algum evento temido. O indivíduo também reconhece o caráter irracional do comportamento, apesar de dificilmente conseguir evitar sua ocorrência.[28]

Os temas das obsessões relatados pelos pacientes são variados, já que estas podem ser criadas a partir de qualquer substrato que possa aparecer na mente, sejam palavras, imagens, cenas, sons, preocupações e medos. Dessa forma, não existem limites para a variedade possível do conteúdo das obsessões.[30] Apesar disso, alguns temas são considerados como mais frequentes, tais como: obsessões com temas de contaminação, de agressão, pensamentos religiosos, sexuais, obsessões com simetria e com colecionismo.[31] As compulsões também podem variar bastante. Entre as mais frequentes, podemos citar: rituais de limpeza, de verificação, de repetição, de contagem, colecionismo e ordenação, e arranjo.[32] Alguns exemplos de compulsões que muitas vezes são difíceis de serem identificadas são os rituais mentais e os comportamentos de evitação. Rituais mentais são atos mentais, ou rituais que se fazem internamente, "na cabeça", tais como rezar ou pensar um pensamento bom para anular um pensamento ruim. Comportamentos de evitação são realizados pelo paciente com o objetivo de não entrar em contato com o objeto ou situação temida. Por exemplo, o indivíduo evita tocar em lugares que considera sujos, ou evita olhar para lugares que possam desencadear obsessões.

O início dos sintomas pode ser agudo ou insidioso, não havendo um padrão de evolução determinado. O quadro do transtorno obsessivo-compulsivo frequentemente inicia-se apenas com uma obsessão e/ou compulsão, havendo posteriormente uma sobreposição dos sintomas.[30]

O curso da doença tende a ser crônico, com baixas taxas de remissão completa, como demonstram estudos de seguimento.[33][34] A presença de comorbidades costuma ser mais uma regra do que uma exceção. De acordo com o Epidemiologic Catchment Area – ECA, 75% dos portadores de transtorno obsessivo-compulsivo apresentam pelo menos um diagnóstico psiquiátrico associado.

A qualidade de vida dos portadores de transtorno obsessivo-compulsivo fica comprometida com o grau de sofrimento e a interferência que este causa, também pelo seu caráter crônico. Na literatura existem poucos estudos que avaliam a qualidade de vida dos portadores do transtorno obsessivo-compulsivo, com destaque o estudo de Hollander (1997),[35] com 701 pacientes, o qual analisou a interferência do transtorno obsessivo-compulsivo em três áreas psicossociais. A baixa autoestima foi relatada por 92% da amostra, e 63% dos pacientes referiram melhora da qualidade de vida após o tratamento. Em uma revisão recente sobre qualidade de vida, Niederauer e colaboradores (2006)[36] concluíram que estudos que avaliaram o impacto do transtorno obsessivo-compulsivo na qualidade de vida dos portadores, apontam para prejuízos significativos em diversos aspectos da vida, mas em especial nas relações sociais e familiares e no desempenho ocupacional.

Tratamento

[editar | editar código-fonte]

O tratamento deve ser individualizado, dependendo das características e da gravidade dos sintomas que o paciente apresenta. Em linhas gerais, contudo, utiliza-se a psicoterapia de orientação cognitivo-comportamental associada com tratamento farmacológico às vezes, em doses bem mais elevadas que as utilizadas no tratamento da depressão. Entre os fármacos preconizados, destacam-se os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRS), tanto os seletivos como os não seletivos. A Clomipramina é a droga padrão-ouro, e muitos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), como fluoxetina, sertralina, Escitalopram e paroxetina, são aprovados e utilizados com boa eficácia.

Heterogeneidade do TOC

[editar | editar código-fonte]

Atualmente, ambos os manuais de classificação diagnóstica — DSM-IV e CID-10 — abordam e descrevem o transtorno obsessivo-compulsivo como uma entidade única. Apesar disso, vários estudos apontam para o fato de que os sintomas são marcadamente diversos, e sua expressão clínica pode variar entre os pacientes, e até no mesmo portador ao longo dos anos.[27] Esta variabilidade na expressão fenotípica reforça a ideia de que o transtorno obsessivo-compulsivo seja mesmo um transtorno heterogêneo, não apenas do ponto de vista clínico, mas também em relação aos fatores etiológicos e de resposta ao tratamento.[27][37][38][39]

Já em 1970, os autores Robins e Guze[40] propõem que o avanço no entendimento dos transtornos psiquiátricos é mais provável de ocorrer se trabalharmos com grupos mais homogêneos. Afirmam que:

Essa heterogeneidade dificulta a interpretação dos resultados das pesquisas. Um possível caminho para superar esta dificuldade seria identificar componentes específicos do fenótipo, reforçando a necessidade da busca por subgrupos mais homogêneos de pacientes. A identificação de subgrupos mais homogêneos de pacientes com o transtorno e a correta identificação de fenótipos que sejam hereditários e válidos do ponto de vista genético, são etapas fundamentais e necessárias para se conseguir localizar e caracterizar os genes de susceptibilidade do transtorno obsessivo-compulsivo, assim como para identificar fatores de risco e de proteção, e o desenvolvimento de estratégias mais eficazes de tratamento.[41]

A heterogeneidade do transtorno obsessivo-compulsivo é reconhecida desde sua descrição mais antiga pelos clínicos.[42] Como citado por Hantouche e Lancrenon (1996)[43] e Mataix-Cols (2006),[42] em 1866 Falret já dividia a síndrome em dois subtipos: folie du doute e délire du toucher. Outros autores propuseram subdividir o transtorno obsessivo-compulsivo em classificações de subgrupos mais homogêneos e mutuamente exclusivos: início precoce versus início tardio dos sintomas[44] associado à presença de tiques versus não tiques (Pauls e cols., 1986); lavadores versus verificadores;[45] impulsivos versus não impulsivos;[46] infecção por estreptococo versus não infecção;[47] sexo masculino versus sexo feminino;[48] colecionadores versus não colecionadores,[49] entre outros. De todos os subgrupos estudados, os de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo de início precoce dos sintomas e o transtorno obsessivo-compulsivo associado à presença de tiques são os que têm recebido bastante atenção na literatura e são foco do presente estudo.

As tentativas de subdivisão do fenótipo de transtorno obsessivo-compulsivo poderiam ser agrupadas em abordagens categoriais e abordagens dimensionais.

Abordagem dimensional

[editar | editar código-fonte]

Abordagens dimensionais têm sido utilizadas para caracterizar com mais precisão as diferenças clínicas encontradas entre os pacientes.[50] O objetivo desta abordagem é a identificação de dimensões de sintomas obsessivo-compulsivos. Além do transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos também têm se beneficiado com esta abordagem, como por exemplo, transtornos do humor,[51] transtornos alimentares,[52] síndrome de Tourette,[53] transtornos de aprendizagem (Grigorento e cols., 1997) e esquizofrenia.[54]

A abordagem dimensional dos sintomas foi descrita em mais de 20 estudos até o momento, envolvendo mais de 3 000 pacientes na área do transtorno obsessivo-compulsivo; o primeiro estudo foi realizado por Baer, em 1994.[55] Os resultados encontrados em várias análises fatoriais realizadas até o momento descreveram de três a cinco dimensões de sintomas, que chegaram a explicar 70% da variância.[56] A consistência destas dimensões é considerável, mesmo que os instrumentos utilizados para avaliar os sintomas tenham sido diferentes.[42] Além disso, as dimensões de fatores encontrados são semelhantes em adultos e crianças. A abordagem dimensional ganhou amplo espaço na literatura para avançar no conhecimento que a abordagem categorial tem trazido. De todos os estudos, os fatores já bem replicados são: contaminação/lavagem; ordem/simetria e colecionismo.

De acordo com Leckman (2006), dados preliminares indicam que a abordagem dimensional dos sintomas pode ter um valor heurístico para estudos genéticos, de neuroimagem e de resposta ao tratamento, além de sua importância para a clínica. No transtorno obsessivo-compulsivo, os estudos genéticos têm reportado que o uso da abordagem dimensional pode trazer pistas importantes para detectar os genes de vulnerabilidade que podem contribuir para a apresentação heterogênea do transtorno.[27] Uma implicação direta na vida do paciente é que cada vez mais, pesquisadores e clínicos, estão desenvolvendo tratamentos específicos para cada tipo de dimensão.[57]

Alguns pontos são importantes para serem discutidos dentro da abordagem dimensional: a maioria dos estudos que investigaram dimensões ou fatores foi conduzida baseada em categorias de sintomas, especialmente pela escala Y-BOCS, e por meio de recursos estatísticos, chegaram-se às dimensões descritas acima. A análise fatorial é a técnica mais utilizada para a obtenção destes fatores e baseia-se em técnicas "arbitrárias". Além disso, os instrumentos utilizados para estas análises não foram desenvolvidos para medir a quantificação dos sintomas, pois se baseiam em categorias, a priori. Outra questão importante refere-se às amostras a partir das quais foram realizadas estas análises fatoriais: eram muito pequenas para se trabalhar com esta abordagem estatística, o que limita bastante os resultados encontrados.[57] Também vale apontar que apenas um estudo[58] dentre vários que investigaram os fatores, utilizou-se dos itens contidos em "miscelânea", e assim, importantes sintomas (exemplo "superstições" ou "dúvidas obsessivas"), são também subestimados na composição dos mesmos.

Embora estes pontos sejam importantes para serem refletidos, os resultados encontrados nos estudos com abordagem dimensional foram replicados em diferentes amostras e têm demonstrado estabilidade ao longo do tempo.[42]

Outros estudos se aprofundaram no tema e trouxeram contribuições importantes. Por exemplo, estudos genéticos familiares também investigaram dimensões de sintomas. O primeiro estudo familiar foi realizado por Alsobrook e colaboradores (1999)[53] e encontrou familiares de probandos com escores altos nas dimensões de simetria/ordem com maior risco de desenvolver transtorno obsessivo-compulsivo. Em 2005, Hanna e colaboradores[59] replicaram este achado encontrando 45% dos familiares dos probandos com sintomas de simetria/ordem com diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno obsessivo-compulsivo subclínico. Com relação à resposta ao tratamento, escores altos na dimensão de colecionismo foram associados à pior resposta a inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), terapia cognitivo-comportamental (TCC) e ISRS TCC comparado a outras dimensões[60][61] Erzegovezi e cols., 2001.[62] Escores altos na dimensão sexual/religioso foram também associados com a pior resposta à combinação de terapia cognitivo-comportamental mais inibidores seletivos de recaptação de serotonina no estudo de Alonso e colaboradores (2001),[63] e pior resposta a terapia cognitivo-comportamental.[64] Esta dimensão também se mostrou mais saliente nos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo refratário a todos os tratamentos convencionais.[65]

Desta forma, a abordagem dimensional dos sintomas pode contribuir com a investigação de transtornos heterogêneos, como é o caso do transtorno obsessivo-compulsivo.

Abordagem categorial

[editar | editar código-fonte]

Apesar de a abordagem dimensional ser bastante promissora, os estudos com esta abordagem ainda não têm o embasamento científico das abordagens categoriais tentando subdividir pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo de acordo com a idade de início dos sintomas e a presença de tiques. A abordagem categorial propõe a identificação de subgrupos específicos de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, mutuamente excludentes.[27] A partir da abordagem categorial, alguns subgrupos de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo têm apresentado resultados relativamente consistentes nos estudos, com características clínicas e fenomenológicas apresentando associação com maior risco familiar.[27] Dentre estas, pode-se citar o subgrupo de início precoce de sintomas e o subgrupo de transtorno obsessivo-compulsivo associado a transtornos de tiques.

Etiologia

[editar | editar código-fonte]

A etiologia (causas) do TOC ainda é desconhecida. O TOC é provavelmente resultante de fatores causais diferentes. Algumas formas de TOC são familiares e podem estar associadas a uma predisposição genética. Outras se apresentam como casos esporádicos. Entre os casos familiares, parte parece estar relacionada aos transtornos de tiques, como por exemplo a Síndrome de Tourette (ST). O TOC de início precoce está associado com uma preponderância masculina e um risco aumentado de transtornos de tiques.

Estudos neuroquímicos (com mensageiros químicos que transmitem os impulsos nervosos) têm implicado neurotransmissores conhecidos como monoaminas e neuropeptídeos na fisiopatologia (mecanismo que estabelece a doença) do TOC, ST, e doenças relacionadas. A principal evidência disponível relaciona-se com a eficácia bem estabelecida dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) no tratamento do TOC. A dopamina (outro neurotransmissor) e substâncias conhecidas como opioides também têm sido implicados. Recentemente, surgiu a hipótese do excesso de atividade de um sistema cerebral envolvendo o hormônio ocitocina (OT) em pacientes com TOC sem tiques. Especula-se que pacientes com TOC associado à OT podem ser mais responsivos aos ISRS do que os pacientes com TOC associado a tiques.

Levando-se em conta os diversos estudos de neuroimagem (tomografia e ressonância magnética), observa-se um padrão de ativação cerebral no TOC que sugere disfunção de um circuito neural que inclui as seguintes estruturas cerebrais: córtex órbito frontal, núcleo estriado, córtex anterior do cíngulo e tálamo. Assim, o funcionamento anômalo de um circuito que envolve os gânglios da base (caudado), o tálamo e o córtex frontal (região órbito frontal), tem sido sugerido como importante na fisipatologia do TOC.

Existem diversas teorias para explicar o envolvimento desse circuito. Interessantemente, um grupo da Califórnia liderado por Lewis Baxter, acreditam que os circuitos cortico-estriato-tálamo-corticais evoluíram nas diversas espécies animais, no sentido de direcionar a atenção para as ações necessárias (por exemplo, diante de ameaças), e depois desencadear atitudes para a sua preservação até o perigo ser considerado como passado. Nesse sentido, sugerem que um déficit no funcionamento do núcleo caudado levaria a uma filtragem (repressão) inadequada de preocupações (pensamentos violentos ou medos de contaminação) originadas no córtex órbito frontal. A ausência de inibição desses pensamentos pelo caudado teria um papel de reforçar a importância daquela preocupação indevida, provocando então a necessidade do córtex órbito frontal desencadear uma ação adaptativa: as compulsões.

TOC com idade de início precoce dos sintomas

[editar | editar código-fonte]
TOC para cada 100.000 habitantes em 2002.
  sem dados
  inferior a 45
  45-52.5
  52.5-60
  60-67.5
  67.5-75
  75-82.5
  82.5-90
  90-97.5
  97.5-105
  105-112.5
  112.5-120
  superior a 120

Como já descrito acima, o perfil bimodal de prevalência do transtorno obsessivo-compulsivo de acordo com o sexo e idade de início dos sintomas reforçou a ideia de que o transtorno obsessivo-compulsivo de início precoce poderia representar um subgrupo distinto de pacientes.[23][24]

É importante ressaltar que não existe consenso na literatura acerca de qual a idade que poderia ser considerada "início precoce" dos sintomas. Alguns autores propõem diferentes limiares para estudos clínicos, genéticos, neurobiológicos e de resposta ao tratamento. Alguns consideram precoce a idade inferior a sete anos,;[22] dez anos[39][66][67] outros anterior a 15 anos[68][69][70] e ainda anterior a 18 anos.[71][72][73][74]

Outra controvérsia refere-se à própria definição de idade de início. Em alguns estudos considera-se como idade de início a idade em que o paciente ou familiar percebe pela primeira vez qualquer sintomas.[26][39] Outros consideram idade de início quando o paciente apresenta prejuízo ou sofrimento significativo associado ao sintomas.[73][74]

Rosário-Campos (1998)[30] investigou a hipótese de que a idade de início dos sintomas seria uma característica determinante para a formação de um subgrupo de pacientes distintos, independentemente da idade na data da entrevista ou da presença de comorbidade com tiques. Desta forma, foram avaliadas as características clínicas e psicopatológicas de 42 pacientes adultos ambulatoriais. Estes foram divididos em dois grupos, de acordo com a idade de início dos sintomas, sendo considerado início precoce se anterior aos 11 anos e início tardio a partir dos 17 anos.

Foram encontrados os seguintes resultados:

  • Aumento na frequência de tiques e/ou ST entre os pacientes de início precoce (48%) em relação ao grupo de início tardio (grupo de início tardio);
  • Idade média do início das compulsões menor que a idade média do início das obsessões (7,8± 1,6 comparado com 9,3± 3,6). No grupo de início tardio não houve esta diferença, com idades médias para obsessões e compulsões praticamente iguais (23,9 e 24,0);
  • Média de pontos na Y-BOCS mais alta no início precoce (30,3) do que no grupo de início tardio (26,6);
  • Aumento de frequência de fenômenos sensoriais precedendo ou acompanhando as compulsões no início precoce;
  • Aumento na média de comorbidades no início precoce (3,0) do que no grupo de início tardio (1,8);
  • Diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos para obsessões e compulsões de colecionismo (p=0,05), compulsões de repetição (p=0,05) e compulsões do tipo tic-like;
  • Resposta significativamente pior no início precoce ao tratamento de curto prazo com clomipramina em relação ao grupo de início tardio.

Nesta mesma linha de investigação, Diniz e colaboradores (2004)[26] estudaram a associação entre idade de início e duração dos sintomas com comorbidades. Foi encontrado que idade de início precoce dos sintomas estava associada a transtornos de tiques, enquanto a duração da doença estava associada a comorbidades como o transtorno depressivo e fobia social. Novamente os dados evidenciam que o subgrupo de início precoce dos sintomas apresenta características distintas.

Atualmente, encontram-se na literatura vários estudos que reforçam a especificidade deste subgrupo. Algumas dessas características fenotípicas estão resumidas na tabela a seguir:

Características clínicas mais frequentemente encontradas em pacientes com TOC de idade de início precoce dos sintomas
Características fenotípicas TOC de início precoce dos sintomas Estudos
Predominância do sexo masculino Zohar e cols., 1997; Geller e cols., 1998;[67] Tukel e cols., 2005[74]
Maior número de comorbidades Geller e cols., 1996
Maior frequência de transtornos de tiques Swedo e cols., 1989, 1992; Zohar e cols., 1992; Hanna e cols., 1995; Leonard e cols., 1995; Miguel e cols., 2001; Rosário-Campos e cols., 2001; Delorme e cols., 2004; Hemmings e cols., 2004; Chabane e cols., 2005; Morer e cols., 2006
Maior frequência de compulsões do tipo tic-like Riddle e cols., 1990; Rosário-Campos e cols., 2001
Maior gravidade dos sintomas Rosário-Campos e cols., 2001; Miguel e cols., 2001; Fontenelle e cols., 2003.
Maior número de compulsões do que de obsessões Honjo e cols., 1989; Rettew e cols., 1992; Millet e cols., 2004; Morer e cols., 2006
Maior número de obsessões e compulsões Sobin e cols., 2000; Fontenelle e cols., 2003; Millet e cols., 2004
Maior frequência de fenômenos sensoriais Miguel e cols., 1995, 1997, 2000; Geller e cols., 1998; Rosário-

Campos e cols., 2001

Maior proporção de obsessões somáticas, com simetria e medos supersticiosos Sobin e cols., 2000
Maior proporção de compulsões de limpeza, contagem, tocar/esfregar Sobin e cols., 2000

Outros estudos que reforçam a hipótese do TOC de início precoce representar um subgrupo específico de pacientes com TOC são os estudos genéticos nos quais se encontram frequências aumentadas de TOC e SOC nos parentes de primeiro grau de crianças com o diagnóstico de TOC, quando comparados com as frequências na população em geral e em familiares de pacientes com início dos SOC após a puberdade;[66][75][76][77][78] Gonzalez, 2003; Rosário-Campos e cols., 2005.[59]

É importante ressaltar que os estudos genéticos também têm reforçado a hipótese da associação entre TOC e os transtornos de tiques; tanto estudos familiares de pacientes com tiques relatam frequências aumentadas de SOC e TOC em familiares, quanto os estudos de famílias com TOC relataram taxas aumentadas de tiques nos familiares. Nesses estudos, formas subclínicas do quadro também foram transmitidas e o início precoce dos SOC nos probandos também aumentava o risco de tiques e/ou ST em seus familiares de primeiro grau.

Esses achados sugerem que ao menos um subgrupo de pacientes com TOC teria associação clínica e genética com tiques, e isto reforçou ainda mais a hipótese do subtipo TOC associado a tiques, descrito a seguir.

TOC associado a tiques

[editar | editar código-fonte]

Estudos familiares, estudos com gêmeos e estudos moleculares apontam para a importância dos fatores genéticos na etiologia do Transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome Tourette (Mercadante e cols., 2004). Um possível subgrupo de Transtorno obsessivo-compulsivo baseia-se em evidências de que algumas formas do transtorno são associadas aos tiques ou síndrome Tourette. Este subgrupo é bastante estudado atualmente e diferentes estudos demonstram que este subgrupo exibe características clínicas específicas quando comparado a pacientes com Transtorno obsessivo-compulsivo sem tiques.[27][26][79]

A seguir, uma breve descrição sobre transtornos de tiques:

De acordo com o DSM-IV,[28] os transtornos de tiques compreendem o transtorno de tiques transitórios; o transtorno de tiques motores ou vocais crônicos; e o transtorno de tiques motores e vocais crônicos, conhecido como síndrome de Gilles de la Tourette (síndrome Tourette); além de uma categoria residual chamada de transtorno de tiques sem outra especificação. É necessário que os tiques causem comprometimento no funcionamento familiar, social, escolar ou profissional. Os transtornos de tiques, semelhante ao Transtorno obsessivo-compulsivo, acometem os indivíduos independentemente de raça, religião, estado civil, nível sócio-econômico e nacionalidade. Em 1993, Apter e colaboradores[80] encontraram uma taxa de síndrome Tourette de 4,5 por 10 000 adolescentes, lembrando que esses números podem não refletir a realidade já que nos casos leves ou moderados do transtorno os pacientes não procuram por atendimento médico. Hornse e colaboradores (2001)[81] encontraram uma prevalência de 1,85% de síndrome Tourette em escolares de 13 e 14 anos.

Os tiques são movimentos, sons ou vocalizações repetitivos, abruptos e estereotipados que envolvem grupos musculares distintos. São caracterizados pelos clínicos pela sua localização anatômica, número, frequência, intensidade e complexidade. A intensidade de um tique pode ser expressa pela força com que é realizado e assim chamar mais ou menos atenção. Já a complexidade refere-se a quão simples o movimento ou som é feito, variando de breve, sem significado, fragmento abrupto (tique simples), até movimento ou vocalização maior e aparentemente com um maior significado (tique complexo).[82] Estes elementos foram incorporados em escalas de avaliações clínicas as quais mostram proficuidade no monitoramento da gravidade dos tiques.[83][84][85]

A síndrome de Tourette é caracterizada pela presença de múltiplos tiques motores e no mínimo um tique vocal, com início antes dos 18 anos e duração mínima de um ano. Os tiques não podem estar ausentes por mais de três meses consecutivos.[28] Alguns exemplos de tiques motores são: piscar os olhos, chacoalhar os ombros e balançar a cabeça (tiques simples); expressões faciais envolvendo mais de um grupo muscular, movimentos com o tronco ou região do quadril parecendo ter um propósito (tiques complexos). Os tiques complexos podem ser intencionais, como, por exemplo, tocar em um objeto, ou não intencionais, como chutar com as pernas de forma repetitiva (The Tourette Syndrome Classification Study Group, 1993). Exemplos de tiques vocais são: tossir, pigarrear, fungar, assoviar (tiques simples); repetir sílabas, falar palavras obscenas, ecolalia, palilalia (tiques complexos).

Tiques motores têm início usualmente entre as idades de três a oito anos com períodos transitórios de piscar de olhos intenso e alguns outros tiques faciais. Já os tiques vocais podem aparecer com três anos de idade, mas tipicamente começam após o início dos tiques motores (Leckman e cols., 1998). Em muitos casos, a gravidade dos tiques atinge um pico na segunda década de vida e apresenta uma marcada redução por volta dos 19 ou 20 anos. Entretanto, nos casos mais graves de síndrome Tourette, os sintomas permanecem até a idade adulta. Em casos extremos da doença os tiques envolvem movimentos de automutilação, gritos, gestos e falas obscenas que acabam por trazer uma interferência muito grande para o indivíduo nas suas relações sociais. Os tiques podem ser realizados sem que a pessoa os perceba, ou podem ser realizados no intuito de aliviar sensações físicas ou mentais desagradáveis, conhecidas como fenômenos sensoriais.[24] De 50 a 90% dos indivíduos com tiques ou síndrome Tourette apresentam sintomas de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, transtorno de oposição desafiante e transtorno de conduta.[86][87][88] A associação com o Transtorno obsessivo-compulsivo também é bastante frequente, conforme descrito na abaixo.

Voltando para as evidências da associação entre Transtorno obsessivo-compulsivo e tiques, esta já foi descrita há bastante tempo. Charcot foi o primeiro a considerar alguns comportamentos obsessivo-compulsivos como parte dos transtornos de tiques. Itard, em 1825, descreveu o primeiro caso que apresentou a combinação entre tiques motores e vocais com pensamentos obsessivos. Em 1885, Gilles de la Tourette descreveu uma paciente que também apresentava a associação de tiques motores e vocais com alguns pensamentos obsessivos.[89]

Nas últimas duas décadas, alguns estudos mostraram a sobreposição do Transtorno obsessivo-compulsivo ou sintomas transtorno obsessivo-compulsivo com tiques. Leckman e colaboradores (1994)[90] relataram que 23% dos pacientes com síndrome Tourette tinham também o diagnóstico de Transtorno obsessivo-compulsivo e 46% apresentavam sintomas transtorno obsessivo-compulsivo. Similarmente, pacientes com Transtorno obsessivo-compulsivo apresentaram frequência de tiques variando entre 7 e 37%.[91] É importante lembrar que a prevalência da síndrome Tourette é estimada em 1% e de tiques entre 1% e 13%.

No ano de 2005, Mansueto e Keuler[92] propuseram uma terminologia para pacientes que apresentam tanto sintomas do Transtorno obsessivo-compulsivo quanto tiques: "Tourettic OCD". A colocação é feita em cima de evidências de que, embora sejam entidades distintas conforme manuais de classificação (DSM-IV), a coocorrência destes transtornos e os resultados de estudos familiares genéticos desafiam a atual categoria em que se encontram. Na prática clínica, a distinção entre tiques e compulsões nem sempre é uma tarefa fácil (exemplo: um tique motor complexo pode ser indistinguível de uma compulsão). Os autores defendem que a utilização do termo "Tourettic OCD" diminui algumas dificuldades encontradas na prática clínica com relação às escolhas terapêuticas de tratamento. Esta denominação surgiu a partir da observação de características fenomenológicas similares entre os transtornos (Leckman, 1993[93]), e da alta comorbidade entre Transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome Tourette: de 20% a 60% dos pacientes com síndrome Tourette apresentam algum sintomas. Em estudos com Transtorno obsessivo-compulsivo, foram encontrados tiques em mais de 50% da amostra infantil e 15% de síndrome Tourette.[76][94] Além disso, estudos genéticos dão suporte para esta associação,[66][95] com hipóteses de possíveis substratos neurobiológicos em comum.[79]

Reforçando a hipótese de associação entre TOC e tiques, os estudos genéticos sugerem que pelo menos algumas formas de TOC estão etiologicamente relacionadas com a síndrome Tourette e devem, portanto, ser uma expressão variante dos mesmos fatores etiológicos que são importantes na expressão dos tiques,.[38] Por exemplo, estudos apontam para índices mais altos de TOC e sintomas de TOC em familiares de pacientes com síndrome Tourette[96][97][98][99] e também frequências maiores de síndrome Tourette e tiques em familiares de primeiro grau de pacientes com TOC.[66][76][100][101] A sobreposição entre TOC de início precoce e transtorno de tiques sugere que ambos possam ser subtipos com uma etiologia comum.

A partir das evidências da associação entre TOC e tiques, nosso grupo procurou investigar características psicopatológicas e de comorbidades que pudessem diferenciar os pacientes com TOC sem síndrome Tourette, TOC com síndrome Tourette e síndrome Tourette sem TOC.[102] A característica fenotípica que melhor diferenciava os pacientes com TOC associado com a síndrome Tourette e TOC sem síndrome Tourette era a presença de fenômenos sensoriais que ocorriam antes ou durante a realização dos comportamentos repetitivos. A partir destes achados, nosso grupo[103] se empenhou em descrever e definir com mais precisão estes fenômenos ditos sensoriais, para então investigar a hipótese de que os fenômenos sensoriais seriam mais frequentemente relatados em pacientes com síndrome Tourette e TOC associado à síndrome Tourette, quando comparados a pacientes com o diagnóstico de TOC sem síndrome Tourette. Para esta investigação, foi elaborada a "Entrevista sobre comportamentos repetitivos USP-Harvard".[103] Devido à necessidade de um entrevistador muito especializado e o tempo longo necessário para aplicação da entrevista foi realizada uma versão reduzida da escala, chamada USP-SPS, e sua validação é objeto de estudo em nosso grupo.[104] Portanto, a presença de fenômenos sensoriais que precedem ou acompanham os comportamentos repetitivos em pacientes com TOC e tiques sugere a hipótese de este ser outro subgrupo do TOC com características fenotípicas distintas.

Os fenômenos sensoriais foram inicialmente descritos em pacientes com transtornos de tiques,[90] mas sabe-se que podem estar presentes também em pacientes com TOC, mesmo que os tiques não estejam associados.[103][105][106] Eles são definidos como sensações, sentimentos ou percepções desconfortáveis que precedem ou acompanham a realização dos comportamentos repetitivos.[103][105][106] Esses fenômenos podem ser divididos em dois tipos: sensações físicas (focais ou generalizadas) ou mentais. As sensações físicas podem ser táteis, músculoesqueléticas ou viscerais, dependendo da sua localização (pele, músculo ou órgãos internos). Já as sensações mentais são descritas como sensações generalizadas e desconfortáveis e podem ser agrupadas em quatro tipos principais.[103][107]

  1. percepções de "estar em ordem" ou just-right;
  2. sensação de incompletude;
  3. necessidade de "ter que";
  4. sensação de energia interna.

Ainda em nosso grupo, Diniz e colaboradores (2005),[108] investigaram as possíveis diferenças entre TOC sem tiques, TOC síndrome Tourette e TOC transtorno de tiques motores ou vocais crônico (TMVC) em uma amostra de 159 pacientes. Os resultados sugeriram que o grupo do TOC transtorno de tiques motores ou vocais crônico possa apresentar um fenótipo intermediário entre TOC puro e TOC síndrome Tourette. Os pacientes com TOC TMVC tiveram algumas características mais parecidas com TOC síndrome Tourette e mais frequentes do que TOC sem tiques: frequência de sons intrusivos, comportamentos repetitivos, contagem e compulsões do tipo tic-like. Os achados deste estudo reforçam ainda mais que o TOC ligado a tiques seja um subgrupo distinto, com características específicas dentro do macro-fenótipo do TOC.

Características clínicas mais frequentemente encontradas em pacientes com TOC associado a tiques e/ou ST
Características fenotípicas do TOC associado a tiques e/ou ST Estudos
Predominância do sexo masculino Holzer e cols., 1994; Leckman e cols., 1995
Início mais precoce dos sintomas obsessivo-compulsivo Holzer e cols., 1994; Leckman e cols., 1995; Miguel e cols., 1997; Rosário-Campos e cols., 2001
Maior freqüência de fenômenos sensoriais Leckman e cols., 1994; Miguel e cols., 1995, 1997, 2000
Obsessões com temas sexuais e de agressão, colecionamento, rituais de contagem e simetria Rasmussen e cols., 1986; Pitman, 1987; George e cols., 1993; Baer, 1994; Holzer e cols., 1994; Petter e cols., 1998; Leckman e cols., 1995; Eapen e cols., 1997; Zohar e cols., 1997
Maior frequência de compulsões do tipo tic-like George e cols., 1993; Holzer e cols., 1994; Leckman e cols., 1994, 1995, 1997; Miguel e cols., 1997; Eapen e cols., 1997; Petter e cols., 1998; Diniz e cols., 2006
Maior carga genética Rosário-Campos e cols., 2005;
Maior número e variedade de sintomas obsessivo-compulsivo Miguel e cols., 1997
Maior comorbidade com tricotilomania, transtorno dismórfico corporal, transtorno bipolar, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, fobia social e abuso de substâncias Coffey e cols., 1998; Diniz e cols., 2004

Até o momento, alguns estudos compararam o perfil de pacientes com TOC associado a tiques e TOC sem tiques. Porém, estes estudos têm como foco avaliar poucas características clínicas, em sua maioria apenas o perfil dos SOC.[79][109][110][111][112][113][114][115][116] O presente estudo apresenta algumas vantagens em relação aos demais: possui uma amostra maior de pacientes comparado aos estudos anteriores, avalia um maior número de características demográficas e clínicas, além de ser o primeiro a investigar dimensões de sintomas.

Os dois estudos mais recentes que investigam o perfil dos sintomas de pacientes com TOC associado a tiques e TOC sem tiques são os de Hanna e colaboradores (2002)[115] e Scahill e colaboradores (2003).[116] No primeiro estudo, 60 crianças ou adolescentes com TOC foram comparadas, e destas, 15 tinham comorbidades com transtorno de tiques. A comparação entre o grupo de pacientes com tiques versus os pacientes sem tiques foi feita utilizando a escala Children´s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CYBOCS) para avaliar categorias de obsessões e compulsões. Como resultado, os autores encontraram que não havia diferença entre os dois grupos com relação às sete categorias de obsessão, mas as compulsões de organização, colecionismo e limpeza, foram mais comuns no grupo de pacientes sem história de tiques. Os autores confirmam que o TOC associado a tiques deve ser diferenciado do TOC sem tiques em uma fase mais precoce pela presença de certos sintomas obsessivo-compulsivos.

Um estudo recente realizado por Scahill e colaboradores (2003)[116] avaliou o impacto da idade e presença de tiques no perfil de SOC em uma amostra pediátrica composta por 80 crianças com TOC avaliadas em relação aos tipos de sintomas, idade de início do SOC, funcionalidade e presença de tiques. Dos 80 pacientes, 48 não tinham tiques e 32 tinham algum tique. Os resultados encontrados mais uma vez sugerem que o TOC sem tiques está mais ligado a sintomas de contaminação e lavagem, e que a presença de tiques está associada com rituais de repetição. Além disto, os resultados sugeriram que os pacientes sem tiques tiveram maiores índices de ansiedade. Um resultado bastante significativo deste estudo foi a não associação aparente entre início precoce dos sintomas (considerado menor que 10 anos) e história positiva de tiques.

Os resultados dos estudos citados acima apresentam mais semelhanças do que diferenças no perfil dos pacientes de TOC associado a tiques e TOC sem tiques. Algumas discrepâncias encontradas nesses estudos podem ser atribuídas a diferenças no tamanho das amostras, gravidade dos tiques e abordagens estatísticas utilizadas.[115] De todos os estudos, apenas os de Hanna e colaboradores (2002)[115] e Scahill e colaboradores (2003)[116] discriminam pacientes por grupos de idade de início dos sintomas, avaliando pacientes que tiveram o início dos sintomas do TOC até os 18 anos. Porém, nenhum destes estudos avaliou apenas pacientes com início dos sintomas até os 10 anos, como faz o presente estudo. Além disso, este é o primeiro estudo que levou em consideração características clínicas tão diversas como perfil de comorbidades, dimensão de sintomas e história familiar, em uma amostra mais significativa. A seguir, na Tabela, estão dispostos os resultados destes estudos:

Estudos que avaliaram diferenças clínicas entre pacientes com TOC com tiques versus TOC sem tiques
Estudos Pacientes TOC com Tiques Pacientes TOC sem Tiques
George e cols., 1993
  • maior frequência de obsessões de simetria, sexuais e de agressão;
  • maior frequência de compulsões de tocar, piscar e fixar o olhar.
  • maior frequência de obsessões de contaminação;
  • maior frequência de compulsões de limpeza.
Holzer e cols., 1994
  • maior frequência de compulsões de tocar, piscar e fixar o olhar.
  • maior frequência de rituais de limpeza.
Miguel e cols., 1995
  • maior frequência de fenômenos sensoriais
de Groot e cols., 1995
  • maior frequência de obsessões somáticas, sexuais e de simetria;
  • maior frequência de compulsões de checagem, contagem, necessidade de tocar e esfregar.
  • maior frequência de obsessões de contaminação;
  • maior frequência de compulsões de limpeza.
Leckman e cols., 1995
  • maior frequência de obsessões de agressão, religião e sexuais;
  • maior frequência de compulsões de contagem, verificação, organização, necessidade de tocar e colecionismo.
Miguel e cols., 1997
  • maior frequência de fenômenos sensoriais
Zohar e cols., 1997
  • maior frequência de obsessões sexuais e religiosas.
Petter e cols., 1998
  • maior frequência de obsessões relacionadas à aparência;
  • maior frequência de compulsões de tocar, esfregar, fixar o olhar.
  • mais obsessões de contaminação;
  • mais compulsões de limpeza.
Miguel e cols., 2000
  • maior frequência de fenômenos sensoriais
Cath e cols., 2000
  • maior frequência de obsessões de contaminação;
  • maior frequência de compulsões de limpeza.
Hanna e cols., 2002
  • maior frequência de compulsões de organização, colecionismo e limpeza.
Scahill e cols., 2003
  • maior frequência de rituais de repetição.
  • maior frequência de obsessões de contaminação;
  • maior frequência de compulsões de lavagem.
Diniz e cols., 2004
  • maior frequência de obsessões somáticas

Referências

  1. ↑ a b c d e f g h i j k The National Institute of Mental Health (NIMH) (janeiro de 2016). «What is Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)?». U.S. National Institutes of Health (NIH). Consultado em 24 de julho de 2016. Cópia arquivada em 23 de julho de 2016 
  2. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 5 ed. Washington: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 237–242. ISBN 978-0-89042-555-8 
  3. ↑ a b Angelakis, I; Gooding, P; Tarrier, N; Panagioti, M (25 de março de 2015). «Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): A systematic review and meta-analysis.». Clinical Psychology Review. 39: 1–15. PMID 25875222. doi:10.1016/j.cpr.2015.03.002 
  4. ↑ a b c d Grant JE (14 de agosto de 2014). «Clinical practice: Obsessive-compulsive disorder.». The New England Journal of Medicine. 371 (7): 646–53. PMID 25119610. doi:10.1056/NEJMcp1402176 
  5. ↑ a b c Veale, D; Miles, S; Smallcombe, N; Ghezai, H; Goldacre, B; Hodsoll, J (29 de novembro de 2014). «Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis.». BMC Psychiatry. 14. 317 páginas. PMC 4262998Acessível livremente. PMID 25432131. doi:10.1186/s12888-014-0317-5 
  6. ↑ a b Goodman, WK; Grice, DE; Lapidus, KA; Coffey, BJ (setembro de 2014). «Obsessive-compulsive disorder.». The Psychiatric clinics of North America. 37 (3): 257–67. PMID 25150561. doi:10.1016/j.psc.2014.06.004 
  7. ↑ a b c d «Perturbação obsessiva-compulsiva». Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental. Consultado em 21 de janeiro de 2018 
  8. ↑ Fenske JN, Schwenk TL (agosto de 2009). «Obsessive compulsive disorder: diagnosis and management». Am Fam Physician. 80 (3): 239–45. PMID 19621834. Cópia arquivada em 12 de maio de 2014 
  9. ↑ a b Petersen, Marcela Leão (dezembro de 2019). «A terapia cognitivo-comportamental no tratamento das compulsões mentais». Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (2): 92–99. ISSN 1808-5687. doi:10.5935/1808-5687.20190014. Consultado em 2 de fevereiro de 2023 
  10. ↑ Decloedt EH, Stein DJ (2010). «Current trends in drug treatment of obsessive-compulsive disorder». Neuropsychiatr Dis Treat. 6: 233–42. PMC 2877605Acessível livremente. PMID 20520787. doi:10.2147/NDT.S3149 
  11. ↑ Bynum, W.F.; Porter, Roy; Shepherd, Michael (1985). «Obsessional Disorders: A Conceptual History. Terminological and Classificatory Issues.». The anatomy of madness : essays in the history of psychiatry. London: Routledge. pp. 166–187. ISBN 978-0-415-32382-6 
  12. ↑ Santos Silva Silas (2021). «Análise de Tomada de Decisão no consumo de Alimentos de estudantes universitários na perspectiva da neuroeconomia». CEP-HU-UFS, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão ,Monografia Graduação ,Bacharelado em Ciências Econômicas. Consultado em 21 de dezembro de 2024  Verifique data em: |acessodata= (ajuda)
  13. ↑ a b Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):617-27.
  14. ↑ Stewart SE, Yen CH, Stack DE, Jenike MA. Outcome predictors for severe obsessive-compulsive patients in intensive residential treatment. J Psychiatr Res. 2006 Sep;40(6):511-9. Torres AR, Lima MC. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder: Rev Bras Psiquatr. 2005 27(3):237-42.
  15. ↑ Rudin, E. - Ein Beitrog der Zwangskrankheit, insbesoudre, ihrer hereditaren Beziehungen. Arch Psychiatr. Nervenkr, 191: 14-54, 1953.
  16. ↑ Robins LN, Helzer JE, Weissman MM et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry. 1984 14:949-59.
  17. ↑ Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1094-9.
  18. ↑ Almeida-Filho, N, Mari JJ, Coutinho E, França JF, Fernandes JG, Andleoli SB, Busnello E d’A. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áreas urbanas brasileiras (Brasília, Porto Alegre, São Paulo). Revista ABP-APAL. 1992 (14): 93-104.
  19. ↑ Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psichiate Epidemiol. 2002 37(7):316-25.
  20. ↑ Rapoport JL, Swedo S, Leonard HL. Obsessive Compulsive Disorder. In: Rutter, M; Taylor E; Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry – Modern Approaches, Blackwell Scientific Publications. 1994; 3a. Edição, (25):444-54.
  21. ↑ Black DW. Epidemiology and Genetics of OCD: A review and discussion of future directions for research. CNS Spectr. 1996 1(1):10-6.
  22. ↑ a b Swedo SE, Rappoport JL, Leonard H, et al. Obsessive Compulsive Disorder in children and adolescents. Clinical phenomenology of 70 cosecultive cases. Arch Gen Psychiatry. 1989 46:335-41.
  23. ↑ a b Riddle MA, Scahill L, King R, Hardin MT, Towbin KE, Ort SI, Leckman JF, Cohen DJ. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: phenomenology and family history. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 Sep;29(5):766-72.
  24. ↑ a b c Leckman JF, Grice DE, Boardman J, et al. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1997 154:911-7.
  25. ↑ Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, Bhugra D, Brugha TS, Farrell M, Jenkins R, Lewis G, Meltzer H, Singleton N. Obsessive-compulsive disorder: prevalence, comorbidity, impact, and help-seeking in the British National Psychiatric Morbidity Survey of 2000. Am J Psychiatry. 2006 Nov;163(11):1978-85.
  26. ↑ a b c d Diniz JB, Rosário-Campos MC, Shavitt RG, Cury M, Hounie AG, Brotto SA, Miguel EC. Impact of age at onset and duration of illness on the expression of comorbidities in obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2004 65(1):22-7.
  27. ↑ a b c d e f g Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Miguel 2005
  28. ↑ a b c d e American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). APA. 1994 Washington DC.
  29. ↑ Organização Mundial de Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamentos da CID-10- Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas, Artes Médicas Editora, Porto Alegre, RS, p351, 1993.
  30. ↑ a b c Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Rosário-Campos 1998
  31. ↑ Towbin KE & Riddle MA. Obsessive-Compulsive Disorder. In: Lewis, M (ed). Child and Adolescent Psychiatry- A Comprehensive Textbook. Williams & Wilkins, 1991 2(59):685-97.
  32. ↑ Ferrão, YA. Os rituais compulsivos também diferem muito em sua gravidade: desde lavar as mãos à autoagressão, castigo incoerentes etc. Características clínicas do transtorno obsessivo-compulsivo refratário aos tratamentos convencionais. Tese apresentada ao Departamento de Psiquiatria da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2004.
  33. ↑ Skoog G, Skoog I. 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999 Feb;56(2):121-7.
  34. ↑ Miranda MA, Bordin IA. Curso clínico e prognóstico do transtorno obsessivo-compulsivo. Ver Bras Psiquiatr. 2001:23(suppl):10-2.
  35. ↑ Hollander E. Obsessive-compulsive disorder: the hidden epidemic. J Clin Psychiatry. 1997 58 Suppl 12:3-6.
  36. ↑ Niederauer kg, Braga DT, de Souza FP, Meyer E, Cordioli AV. Quality of life in individuals with obsessive-compulsive disorder: a review. Rev Bras Psiquiatr. 2007 Sep;29(3):271-8.
  37. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Mathis 2006
  38. ↑ a b Miguel EC, do Rosario-Campos MC, Shavitt RG, Hounie AG, Mercadante MT. The tic-related obsessive-compulsive disorder phenotype and treatment implications. Adv Neurol. 2001 85:43-55.
  39. ↑ a b c Rosário-Campos MC, Leckman JF, Mercadante MT, et al. Adults with early-onset obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatric. 2001 158(11):1899-1903.
  40. ↑ Robins E & Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: Its application to schizoprhenia. American Journal of Psychiatry. 1970 983-987.
  41. ↑ Rosário-Campos MC. Estudo genético familiar de crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo. Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004.
  42. ↑ a b c d Mataix-Cols D. Deconstructing obsessive-compulsive disorder: a multidimensional perspective. Current Opinion in Psychiatry. 2006 19: 84-9.
  43. ↑ Hantouche EG, Lancrenon S. Modern typology of symptoms and obsessive-compulsive syndromes: results of a large French study of 615 patients. Encephale. 1996 22(1):9-21.
  44. ↑ Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1986 Mar;143(3):317-22.
  45. ↑ Rachman S & Hodgson RJ. Obsessions and compulsions. 1980. New York: Prentice-Hall.
  46. ↑ Hoehn-Saric R, Barksdale VC. Impulsiveness in obsessive-compulsive patients. Br J Psychiatry. 1983 Aug;143:177-82.
  47. ↑ Allen AJ; Leonard HL & Swedo SE. Case study: A new infection-triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette’s syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1995 34; 307-11.
  48. ↑ Bogetto F, Venturello S, Albert U, Maina G, Ravizza L. Related Articles ender-related clinical differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry. 1999 Dec;14(8):434-41.
  49. ↑ Frost RO, Steketee G, Williams LF, Warren R. Mood, personality disorder symptoms and disability in obsessive compulsive hoarders: a comparison with clinical and nonclinical controls. Behav Res Ther. 2000 Nov;38(11):1071-81.
  50. ↑ Rosário-Campos MC, Miguel EC, Quatrano S, Chacon P, Ferrao Y, Findley D, Katsovich L, Scahill L, King RA, Woody SR, Tolin D, Hollander E, Kano Y, Leckman JF. The Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessive-compulsive symptom dimensions. Mol Psychiatry. 2006 May;11(5):495-504.
  51. ↑ Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll BJ. A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psychiatry. 1998 55:27–32.
  52. ↑ Williamson DA, Womble LG, Smeets MAM, Netemeyer RG, Thaw JM, Kutlesic V, Gleaves DH: Latent structure of eating disorder symptoms: a factor analytic and taxometric investigation. Am J Psychiatry. 2002 159:412–8.
  53. ↑ a b Alsobrook II JP, Leckman JF, Goodman WK, Rasmussen SA, Pauls DL. Segregation analysis of obsessive-compulsive disorder using symptom-based factor scores. Am J Med Genet. 1999 Dec;15;88(6):669-75.
  54. ↑ Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M: Symptoms of schizophrenia: methods, meanings, and mechanisms. Arch Gen Psychiatry. 1995 52:341–51.
  55. ↑ Baer L. Factor analysis of symptoms subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. J Clin Psychiatry. 1994 55:18-23.
  56. ↑ Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF. A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Feb;162(2):228-38.
  57. ↑ a b McKay D, Abramowitz JS, Calamari JE, Kyrios M, Radomsky A, Sookman D, Taylor S, Wilhelm S. A critical evaluation of obsessive-compulsive disorder subtypes: symptoms versus mechanisms. Clin Psychol Rev. 2004 Jul;24(3):283-313.
  58. ↑ Calamari JE, Wiegartz PS, Janeck AS. Obsessive-compulsive disorder subgroups: a symptom-based clustering approach. Behav Res Ther. 1999 Feb;37(2):113-25.
  59. ↑ a b Hanna GL, Hilme JA, Curtis GC, Gillespie BW. A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005 134(1):13-9.
  60. ↑ Winsberg ME, Cassic KS, Koran LM. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: a report of 20 cases. J Clin Psychiatry. 1999 Sep;60(9):591-7.
  61. ↑ Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, et al. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatry. 1999 156(9):1409-16.
  62. ↑ Saxena S, Maidment KM, Vapnik T, Golden G, Rishwain T, Rosen RM, Tarlow G, Bystritsky A. Obsessive-compulsive hoarding: symptom severity and response to multimodal treatment. J Clin Psychiatry. 2002 Jan;63(1):21-7.
  63. ↑ Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, Mataix-Cols D, Torres L, Salgado P, Vallejo J. Long-term follow-up and predictors of clinical outcome in obsessive-compulsive patients treated with serotonin reuptake inhibitors and behavioral therapy. J Clin Psychiatry. 2001 Jul;62(7):535-40.
  64. ↑ Mataix-Cols D, Rauch SL, Baer L, Eisen JL, Shera DM, Goodman WK, Rasmussen SA, Jenike MA. Symptom stability in adult obsessive-compulsive disorder: data from a naturalistic two-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2002 Feb;159(2):263-8.
  65. ↑ Ferrão YA, Shavitt RG, Bedin NR, de Mathis ME, Lopes AC; Fontenelle LF, Torres AR, et al. Clinical features associated to refractory obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord. 2006 94(1-3):199-209.
  66. ↑ a b c d Pauls DL, Alsobrook JP 2nd. Goodman W, et al. A family study of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1995 152(1):76-84.
  67. ↑ a b Geller DA, Biederman J, Jones J, et al. Is juvenile obsessive-compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998 37:420-7.
  68. ↑ Millet B, Kochman F,Gallarda T, et al. Phenomenological and comorbid features associated in obsessive–compulsive disorder: influence of age of onset. J Affect Disord. 2004 79:241–6.
  69. ↑ Hemmings SM, Kinnear CJ, Lochner C, et al. Early-versus late-onset obsessive-compulsive disorder: investigating genetic and clinical correlates. Psychiatry Research. 2004 128:175-82.
  70. ↑ Chabane N, Delorme R, Millet B, et al. Early-onset obsessive-compulsive disorder: a subgroup with a specific clinical and familial pattern? J Child Psychol Psychiatry. 2005 46(8):881-7.
  71. ↑ Sobin C, Blundell ML, Karayiorgou M. Phenotypic differences in early-and late-onset obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry. 2000 Sep-Oct;41(5):373-9.
  72. ↑ Albert U, Picco C, Maina G, et al. Phenomenology of patients with early and adult onset obsessive-compulsive disorder. Epidemiol Psychiatr Soc. 2002 11(2):116-26.
  73. ↑ a b nelle LF, Mendlowicz MV, Marques C, Versiani M. Early- and late-onset obsessive-compulsive disorder in adult patients: an exploratory clinical and therapeutic study. J Psychiatr Res. Mar-Apr;37(2):127-33. Erratum in: J Psychiatr Res. 2003 May-Jun;37(3):263.
  74. ↑ a b c Tukel R, Ertekin E, Batmaz S, Alyanak F, Sozen A, Aslantas B, Atli H, Ozyildirim I. Influence of age of onset on clinical features in obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety. 2005 21(3):112-7.
  75. ↑ Lenane MC, Swedo SE, Leonard H, et al. Psychiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessive compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 29(3):407-12.
  76. ↑ a b c Leonard HL, Lenane MC, Swedo SE, et al. Tics and Tourette’s disorder: a 2 to 7 year follow-up of 54 obsessive-compulsive children. Am J Psychiatry. 1992 149(9):1244-51.
  77. ↑ Bellodi L, Sciuto G, Diaferia G, Ronchi P, Smeraldi E. Psychiatric disorders in the families of patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 1992 May;42(2):111-20.
  78. ↑ Nestadt G, Samuels J, Riddle M, et al. A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 57(4):573-80.
  79. ↑ a b c Leckman JF, Grice DE, Barr LC, et al. Tic-related vs non tic-related obsessive-compulsive disorder. Anxiety. 1995 1:208-15.
  80. ↑ Apter A, Pauls DL, Bleich A, Zohar AH, Kron S, Ratzoni G, Dycian A, Kotler M, Weizman A, Gadot N, et al. An epidemiologic study of Gilles de la Tourette's syndrome in Israel. Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):734-8.
  81. ↑ Hornse H, Banerjee S, Zeitlin H, Robertson M. The prevalence of Tourette syndrome in 13-14-year-olds in mainstream schools. J Child Psychol Psychiatry. 2001 Nov;42(8):1035-9.
  82. ↑ Leckman JF. Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev. 2003 Dec;25 Suppl 1:S24-8.
  83. ↑ Shapiro AK; Shapiro ES; Young JG et al. Gilles de la Tourette Syndrome (2nd ed), New York, Raven Press. 1988.
  84. ↑ Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT. The Yale Global tic severity scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Chld Adolesc Psychatry. 1989 8:566-73.
  85. ↑ Walkup JT, Rosenberg LA, Brown J, Singer HS. The validity of instruments measuring tic severity in Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992 31(3):472-7.
  86. ↑ Spencer T, Biederman J, Harding M, O'Donnell D, Wilens T, Faraone S, Coffey B, Geller D. Disentangling the overlap between Tourette's disorder and ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 1998 Oct;39(7):1037-44.
  87. ↑ Carter AS, O'Donnell DA, Schultz RT, Scahill L, Leckman JF, Pauls DL. Social and emotional adjustment in children affected with Gilles de la Tourette's syndrome: associations with ADHD and family functioning. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2000 Feb;41(2):215-23.
  88. ↑ Peterson BS, Pine DS, Cohen P, Brook JS. Prospective, longitudinal study of tic, obsessive-compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Jun;40(6):685-95.
  89. ↑ Tourette, 1885
  90. ↑ a b Leckman JF, Goodman WK, North WG, Chappell PB, Price LH, Pauls DL, Anderson GM, Riddle MA, McDougle CJ, Barr LC, et al. The role of central oxytocin in obsessive compulsive disorder and related normal behavior. Psychoneuroendocrinology. 1994 19(8):723-49.
  91. ↑ King RA, Scahill L. The assessment and coordination of treatment of children and adolescents with OCD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1999 Jul;8(3):577-97.
  92. ↑ Mansueto CS, Keuler DJ. Tic or compulsion?: it's Tourettic OCD. Behav Modif. 2005 Sep;29(5):784-99.
  93. ↑ Como PG. Obsessive-compulsive disorder in Tourette's syndrome. Adv Neurol. 1995 65:281-91.
  94. ↑ Pitman RK, Green RC, Jenike MA, Mesulam MM. Clinical comparison of Tourette’s Disorder and Obsessive Compulsive Disorder. Am J Psychiatry. 1987 144,(9):1166-71.
  95. ↑ Pauls DL. The genetics of obsessive compulsive disorder and Gilles de la Tourette's syndrome. Psychiatr Clin North Am. 1992 Dec;15(4):759-66.
  96. ↑ Pauls DL, Leckman JF, Towbin KE, et al. A possible genetic relationship exists between Tourett’s syndrome and obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacol Bull. 1986 22(3):730-33.
  97. ↑ Comings DE, Comings BG. Hereditary agoraphobia and obsessive-compulsive behavior in relatives of patientes with Gilles de la Tourette’s syndrome. Br J Psychiatry. 1987 151:195-9.
  98. ↑ Robertson MM, Trimble MR, Lees AJ. The psychopathology of the Gilles de la Tourette syndrome. A phenomenological analysis. Br J Psychiatry. 1988 152:383-90.
  99. ↑ Eapen V, Pauls DL, Robertson MM. Evidence for autsomal dominant transmission in Tourette’s syndrome. United Kingdom cohort study. Br J Psychiatry. 1993 162:593-96.
  100. ↑ Grados MA, Riddle MA, Samuels JF, Liang KY, Hoehn-Saric R, Bienvenu OJ, Walkup JT, et al. The familial phenotype of obsessive-compulsive disorder in relation to tic disorders: the Hopkins OCD family study. Biol Psychiatry. 2001 50(8):559-65.
  101. ↑ Rosário-Campos MC, Leckman J, Curi M, et al. A family study of early obsessive-compulsive disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005 136(1):92-7.
  102. ↑ Miguel EC, Shavitt RG, Ferrao YA, Brotto SA, Diniz JB. How to treat OCD in patients with Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2003 Jul;55(1):49-57.
  103. ↑ a b c d e Miguel EC, Rosário-Campos MC, Shavitt RG, et al. Tic-related obsessive-compulsive disorder phenotype. Adv Neurol. 2000 85:43-55.
  104. ↑ Prado HS. Revisão de Literatura sobre Fenômenos Sensoriais e Validação Preliminar da Escala para Avaliação de Fenômenos Sensoriais da Universidade de São Paulo (USP-SPS) no Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Dissertação de Mestrado. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 214p.
  105. ↑ a b Miguel EC, Coffey BJ, Baer L, et al. Phenomenology of intentional repetitive behaviors in obsessive-compulsive disorder and Tourette`s syndrome. J Clin Psychiatry. 1995 46:246-55.
  106. ↑ a b Miguel EC, Rauch SL, Jenike MA. Obsessive-Compulsive Disorder. Psychiatric Clin N Am. 1997 20:863-83.
  107. ↑ Shavitt RG. Fatores preditivos de resposta ao tratamento em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2002.
  108. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome Diniz 2006
  109. ↑ George MS, Trimble MR, Ring HA, Sallee FR, Robertson MM. Obsessions in obsessive-compulsive disorder with and without Gilles de la Tourette's syndrome. Am J Psychiatry. 1993 Jan;150(1):93-7.
  110. ↑ Holzer JC, Goodman WK, Mc Dougle CJ, et al. Obsessive-compulsive disorder with and without a chronic tic disorder. A comparison of symptoms in 70 patients. Br J Psychiatry. 1994 164(4):469-73.
  111. ↑ de Groot CM, Bornstein RA, Baker GB. Obsessive-compulsive symptom clusters and urinary amine correlates in Tourette syndrome. J Nerv Ment Dis. 1995 Apr;183(4):224-30.
  112. ↑ Zohar AH, Pauls DL, Ratzoni G, Apter A, Dycian A, Binder M, King R, et al. Obsessive-compulsive disorder with and without tics in an epidemiological sample of adolescents. Am J Psychiatry. 1997 154(2):274-6.
  113. ↑ Petter T, Richter MA, Sandor P. Clinical features distinguishing patients with Tourette's syndrome and obsessive-compulsive disorder from patients with obsessive-compulsive disorder without tics. J Clin Psychiatry. 1998 59(9):456-59.
  114. ↑ Cath DC, Spinhoven P, van de Wetering BJ, Hoogduin CA, Landman AD, van Woerkom TC, Roos RA, Rooijmans HG. The relationship between types and severity of repetitive behaviors in Gilles de la Tourette's disorder and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2000 Jul;61(7):505-13.
  115. ↑ a b c d Hanna GL, Veenstra-VanderWeele J, Cox NJ, et al. Genome-wide linkage analysis of families with obsessive-compulsive disorder ascertained through pediatric probands. Am J Med Genet. 2002 114(2):230-4.
  116. ↑ a b c d Scahill L, Kano Y, King RA, Carlson A, Peller A, LeBrun U, Do Rosario-Campos MC, Leckman JF. Influence of age and tic disorders on obsessive-compulsive disorder in a pediatric sample. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 13 Suppl 1:S7-17.

Ligações externas

[editar | editar código-fonte]
Obtida de "https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Transtorno_obsessivo-compulsivo&oldid=69059746"