Rak trzonu macicy

Rak błony śluzowej trzonu macicy
	carcinoma endometrium
	; Endometrialny gruczolakorak naciekający mięsień macicy
	Klasyfikacje
ICD-10	C54.1

Rak błony śluzowej trzonu macicy, rak endometrium (łac. carcinoma endometrii, ang. endometrial cancer) – najczęstszy nowotwór złośliwy trzonu macicy.

Epidemiologia

Rak endometrium jest 4. pod względem zachorowalności nowotworem złośliwym u kobiet. Największa zachorowalność przypada na przedział 55–70 lat^[1].

Etiologia i czynniki ryzyka

Wpływ na rozwój tego raka ma długotrwała stymulacja endometrium przez estrogeny, szczególnie przy jednoczesnym niedoborze progestagenów. Taka sytuacja ma miejsce u otyłych kobiet w okresie około- i postmenopauzalnym. W tym okresie jajnik przestaje produkować progesteron i estrogeny, ale produkuje androstendion (tak jak nadnercza). Androstendion ulega konwersji do estronu w tkance tłuszczowej. Ciągła stymulacja błony śluzowej przez estron bez wpływu progesteronu prowadzi do niekontrolowanej proliferacji nabłonka i zablokowania czynności sekrecyjnej komórek.

Produkcja estronu u kobiet otyłych może być nawet 20 razy większa niż u młodych i szczupłych^[2].

Czynniki ryzyka:

otyłość w wieku 50–59 lat
hiperestrogenizm endogenny (hormonalnie czynne nowotwory jak ziarniszczak, otoczkowiak)
hiperestrogenizm egzogenny – długotrwałe leczenie estrogenami bez zrównoważenia progesteronem (obecnie prawie nie stosowane)
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze
nierództwo
późna menopauza
wczesna menarche
występowanie cykli bezowulacyjnych
zespół policystycznych jajników
choroby prowadzące do upośledzenia wydolności wątroby
przebyte napromienianie na okolicę miednicy mniejszej
uwarunkowania genetyczne (zespół Lyncha, zespół Cowden)
długotrwałe leczenie tamoksyfenem.

Rozrost endometrium

Estrogeny w nadmiernym stężeniu powodują niekontrolowany rozrost endometrium. Zwiększona aktywność mitotyczna powoduje patologiczny rozrost cew gruczołowych błony śluzowej. Wyróżniamy cztery rodzaje rozrostów endometrium:

rozrost gruczołowy bez atypii (łac. hyperplasia glandularis simplex sine atypia)
rozrost gruczołowy prosty z atypią (łac. hyperplasia glandularis simplex cum atypia)
rozrost złożony bez atypii (łac. hyperplasia glandularis complex sine atypia)
rozrost złożony z atypią (łac. hyperplasia glandularis complex cum atypia).

Rozrosty bez cech atypii nie są stanami przednowotworowymi. Ryzyko występowania raka błony śluzowej trzonu macicy wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30–50%.

Objawy i przebieg

Nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych po okresie menopauzalnym jest najważniejszym objawem każącym poszukiwać nowotworu trzonu macicy. Może ono występować zarówno przy patologicznym rozroście endometrium jak i w raku trzonu macicy. Około 20% krwawień z dróg rodnych w wieku pomenopauzalnym jest spowodowane rakiem endometrium.

Histopatologia

Rak endometrium histologicznie dzielony jest na dwa typy^[3]^[4]:

Typ 1 – rak endometrioidalny, histologicznie rak płaskonabłonkowy lub śluzowy; znacznie częstszy, związany z ekspozycją na estrogeny
Typ 2 – histologicznie rak surowiczy lub jasnokomórkowy, rzadszy, o nieznanej etiologii i gorzej rokujący.

Rozpoznanie

Tylko wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego po wyłyżeczkowaniu kanału szyjki i trzonu macicy może potwierdzić rozpoznanie.

Do rozpoznania bardzo przydatna jest ultrasonografia przezpochwowa. Pogrubiałe endometrium rozpoznaje się, gdy jego grubość przekroczy 4–5 mm u kobiet niestosujących hormonalnej terapii zastępczej, 8 mm u kobiet stosujących tę terapię. Gdy grubość endometrium przekroczy 12 mm, zachodzi podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego. Jest to wskazanie do abrazji macicy.

Histopatologia

Typ I

Zazwyczaj rak endometrialny składa się z okrągłych lub owalnych gruczołów ograniczonych komórkami nabłonkowymi z zachowaną polarnością. Obecność dużych mas komórek nieformujących się w gruczoły świadczy o wyższym gradingu nowotworu.

Grade I: lite masy stanowią <5% nowotworu
Grade II: lite masy stanowią 5-50% nowotworu
Grade III: lite masy stanowią >50% nowotworu^[5]

Typ II

W typie II nowotworu typ wzrostu jest zazwyczaj brodawkowaty, czasami mikrobrodawkowaty, w odróżnieniu do typu I, gdzie dominuje typ gruczołowy wzrostu. Można również zaobserwować pojedyncze gruczoły, jednak ich światło nie jest tak wyraźnie odgraniczone jak w typie I. Dość charakterystyczne są również ciałka piaszczakowate, stwierdzane są w ok. 30% przypadków. Jądra komórkowe zazwyczaj z dużą atypią, hiperchromatyczne, z wyraźnymi jąderkami i częstymi figurami mitotycznymi. Zgodnie z normami FIGO jest to zawsze guz o wysokim stopniu złośliwości histologicznej^[6].

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim uwzględnić inne przyczyny krwawień z dróg rodnych.

Leczenie

Rozrosty atypowe

U kobiet przed okresem menopauzalnym, z rozrostem atypowym endometrium, pragnących zachować płodność, leczeniem z wyboru jest terapia hormonalna. Pacjentka musi pozostawać pod kontrolą specjalisty i musi być spełniony szereg warunków by mogło być prowadzone leczenie oszczędzające.

W wieku pomenopauzalnym stosuje się leczenie operacyjne, wykonuje się proste wycięcie macicy z przydatkami.

Rak endometrium

Leczenie raka błony śluzowej jest głównie operacyjne. Chemioterapia jest stosowana do leczenia nawrotów choroby. Zastosowanie znajduje wysokodawkowa hormonoterapia progestagenowa.

W ok. 80% przypadków nowotworu w komórkach dochodzi do patologicznej zmiany w obrębie ścieżki PI3K/AKT, jest to największy odsetek spośród wszystkich nowotworów litych człowieka. Dlatego w niektórych przypadkach można zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie, np. inhibitory mTOR^[7].

Rokowanie

Stopień zaawansowania klinicznego według FIGO	Odsetek pięcioletnich przeżyć
I	73-95%
II	50-65%
III	20-40%
IV	9%

Klasyfikacja zaawansowania klinicznego

Klasyfikacja FIGO z 2009 roku^[8]:

Stadium	Opis
I	Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy
Ia	Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki
Ib	Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki
II	Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę
III	Lokalne i regionalne naciekanie
IIIa	Rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatki
IIIb	Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz
IIIc	Przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych i/lub węzłow okołoaortalnych
IIIc1	Zajęte węzły miedniczne
IIIc2	Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy
IV	Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzowki odbytnicy i/lub odległe przerzuty
IVa	Naciekanie nowotworowe błony śluzowej pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVb	Przerzuty odległe obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i węzłów chłonnych w jamie brzusznej

Przypisy

↑ RadzisławR. Kordek RadzisławR., Onkologia : podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk: Via Medica, 2007, s. 240–243, ISBN 978-83-7555-016-0 .
↑ Grzegorz Bręborowicz (red.): Położnictwo i ginekologia, tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1, s. 833–838 ISBN 83-200-3541-4
↑ Jan V.J.V. Bokhman Jan V.J.V., Two pathogenetic types of endometrial carcinoma, „Gynecologic oncology”, 15 (1), 1983, s. 10-7, DOI: 10.1016/0090-8258(83)90111-7, PMID: 6822361 .
↑ Rak trzonu macicy, [w:] RadzisławR. Kordek RadzisławR., Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy, wyd. Czwarte poprawione i uzupełnione, Via Medica, ISBN 978-83-7599-559-6 (pol.).
↑ Anais Malpica. How to approach the many faces of endometrioid carcinoma. „Modern Pathology”. 29, s. 29-44, 2016. SCAP. DOI: 10.1038/modpathol.2015.142.
↑ Jefree J. Schulte, Ricardo R. Lastra: Serous carcinoma. pathologyoutlines.com, 21.03.2024. [dostęp 2024-05-30]. (ang.).
↑ Monica Avila, Michaela Onstad Grinsfelder, Melissa Pham, Shannon N Westin. Targeting the PI3K Pathway in Gynecologic Malignancies. „Curr Oncol Rep”. 29 (12), s. 1669-1676, 2022. DOI: 10.1007/s11912-022-01326-9.
↑ Nowe zasady określania stopnia zaawansowania nowotworów ginekologicznych zatwierdzone przez Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO) w 2009r., Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej .

Linki zewnętrzne

Zakład Brachyterapii COI w Warszawie – sposoby leczenia raka trzonu macicy z wykorzystaniem brachyterapii.. brachyterapia.coi.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2010-03-06)].

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[1] RadzisławR. Kordek RadzisławR., Onkologia : podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk: Via Medica, 2007, s. 240–243, ISBN 978-83-7555-016-0 .

[2] Grzegorz Bręborowicz (red.): Położnictwo i ginekologia, tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1, s. 833–838 ISBN 83-200-3541-4

[3] Jan V.J.V. Bokhman Jan V.J.V., Two pathogenetic types of endometrial carcinoma, „Gynecologic oncology”, 15 (1), 1983, s. 10-7, DOI: 10.1016/0090-8258(83)90111-7, PMID: 6822361 .

[4] Rak trzonu macicy, [w:] RadzisławR. Kordek RadzisławR., Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy, wyd. Czwarte poprawione i uzupełnione, Via Medica, ISBN 978-83-7599-559-6 (pol.).

[5] Anais Malpica. How to approach the many faces of endometrioid carcinoma. „Modern Pathology”. 29, s. 29-44, 2016. SCAP. DOI: 10.1038/modpathol.2015.142.

[6] Jefree J. Schulte, Ricardo R. Lastra: Serous carcinoma. pathologyoutlines.com, 21.03.2024. [dostęp 2024-05-30]. (ang.).

[7] Monica Avila, Michaela Onstad Grinsfelder, Melissa Pham, Shannon N Westin. Targeting the PI3K Pathway in Gynecologic Malignancies. „Curr Oncol Rep”. 29 (12), s. 1669-1676, 2022. DOI: 10.1007/s11912-022-01326-9.

[8] Nowe zasady określania stopnia zaawansowania nowotworów ginekologicznych zatwierdzone przez Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO) w 2009r., Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]