Nasieniak

Nasieniak (łac. seminoma) – najczęstszy germinalny nowotwór złośliwy jądra. Guz o identycznej budowie w jajniku nosi nazwę rozrodczaka (łac. dysgerminoma). Jest to nowotwór złośliwy, szybko dający przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, a następnie do innych narządów: płuc, wątroby, mózgu, kości. Ze względu jednak na znaczną chemiowrażliwość i promienioczułość jest to też jeden z nielicznych guzów litych, w którym istnieje szansa wyleczenia pacjenta nawet w przypadku zaawansowanej choroby (z przerzutami odległymi). Jednym z najbardziej znanych pacjentów, którzy chorowali na nasieniaka, był amerykański kolarz Lance Armstrong.

Nowotwór złośliwy jądra

carcinoma testis
Guz jądra 7,4 x 5,5-cm o charakterze nasieniaka w preparacie z orchidektomii przeprowadzonej u 27-letniego mężczyzny
Klasyfikacje
ICD-10	C62 Nowotwór złośliwy jądra

Obraz histologiczny nasieniaka (powiększenie 200×, barwienie H-E).

Etiologia

Podobnie jak w przypadku pozostałych nowotworów zarodkowych jądra, etiologia nasieniaka nie jest dokładnie poznana. Wiadomo jednak, że do zachorowania mogą predysponować następujące czynniki:

• rak jądra w wywiadzie – ryzyko rozwoju nowotworu w drugim jądrze jest ok. 20× większe niż w populacji ogólnej i wynosi 2-5%;
• rak jądra u ojca lub brata – ryzyko zachorowania wzrasta sześciokrotnie w stosunku do ogólnej populacji;
• wnętrostwo (jądro niezstąpione) – istnieje silna korelacja pomiędzy wnętrostwem a guzami zarodkowymi jąder – od 3,5 do 14% pacjentów z tymi nowotworami miało wnętrostwo w wywiadzie. Zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do moszny (orchidopeksja), nawet wykonany w bardzo młodym wieku, nie eliminuje ryzyka zachorowania;
• niepłodność – od 0,4 do 1,1% biopsji wykonanych u mężczyzn leczonych z powodu niepłodności, wykazuje wewnątrzprzewodową neoplazję komórek zarodkowych (ang. intratubular germ cell neoplasia, IGCN), która jest stanem przednowotworowym;
• różne zespoły obojnactwa: dysgenezja gonad, obojnactwo prawdziwe, obojnactwo rzekome, zespół feminizujących jąder, aberracje chromosomalne (np. zespół Klinefeltera);
• infekcja HIV.

Nie potwierdziły się teorie, że ryzyko nowotworu zwiększa się po przebytym urazie lub zapaleniu jąder w przebiegu infekcji wirusem nagminnego zapalenia przyusznic (świnka).

Budowa histologiczna

Dawniej wyróżniane były dwa typy histologiczne: klasyczny lub spermatocytowy - obecnie guz spermatocytowy (nie nasieniak)

Nasieniak klasyczny

Postać klasyczna występuje najczęściej w czwartej lub piątej dekadzie życia (średnia wieku około 40 lat) i stanowi 93% wszystkich nasieniaków. U młodszych mężczyzn częściej niż samodzielnie, występuje jako składowa guzów jądra o mieszanej budowie histologicznej (nienasieniaków). Jest to nowotwór zbudowany z małych okrągłych komórek, wyposażonych w duże, centralnie położone jądro z widocznymi jąderkami. Mogą występować nacieki z limfocytów, głównie T. Około 7% klasycznych nasieniaków może zawierać pola syncytiotrofoblastu, z dodatnim odczynem w kierunku β-hCG.

Odmianą nasieniaka klasycznego jest postać anaplastyczna, która do 1980 roku była klasyfikowana jako osobny podtyp histologiczny. Charakteryzuje się większą liczbą podziałów komórkowych, gorszą organizacją tkankową, częstszą obecnością martwicy i wylewów krwi oraz brakiem różnicowania w kierunku syncytiotrofoblastu. Pomimo różnic w badaniu mikroskopowym, przebieg kliniczny i rokowanie są takie same jak w klasycznym nasieniaku.

Guz spermatocytowy.

Występuje znacznie rzadziej i raczej u starszych mężczyzn (z reguły po 45 roku życia). Jest zbudowany z okrągłych komórek o różnej wielkości, przypominających prawidłowe spermatocyty. Klinicznie nowotwór ten charakteryzuje się raczej powolnym przebiegiem i dobrym rokowaniem, przerzuty odległe występują sporadycznie. Inne różnice to brak ekspresji łożyskowej fosfatazy alkalicznej w badaniu immunohistochemicznym; nie stwierdza się też aberracji chromosomalnych charakterystycznych dla innych guzów zarodkowych, na przykład izochromosomu 12p.

Objawy

Wczesnym objawem nasieniaka jest guz lub zgrubienie w obrębie jądra, powiększenie całej gonady, rzadziej ból jądra. Niestety, wielu chorych interpretuje wczesne objawy choroby nieprawidłowo – powiększenie jądra tłumaczą stanem zapalnym lub krwiakiem po przebytym urazie, co opóźnia postawienie właściwego rozpoznania. Ponieważ większość guzów jądra (ponad 95%) ma charakter złośliwy, odwlekanie rozpoznania może zniweczyć szanse pacjenta na wyleczenie. Dlatego warto pamiętać o następujących błędnych rozpoznaniach:

• krwiak w obrębie moszny tworzy się natychmiast (maksymalnie w ciągu kilku godzin) po urazie i jest bardzo bolesny. Jeżeli dochodzi do powiększenia jądra po wielu dniach (lub tygodniach) po urazie i w dodatku zmiana jest niebolesna (lub tylko nieznacznie pobolewa) to najprawdopodobniej jest to guz nowotworowy;
• zapalenie jednego jądra jest niezwykle rzadką sytuacją. Jeżeli już wystąpi, najczęściej dotyczy obu gonad (jak np. w przebiegu świnki). Jest to choroba niezwykle bolesna. Jednostronne, niebolesne „zapalenie jądra” jest najprawdopodobniej złośliwym nowotworem;
• przepuklina pachwinowa rzadko sięga aż do moszny; jeśli już, to po wieloletnim przebiegu choroby, przy czym zawsze najpierw stwierdza się obecność przepukliny w pachwinie; „Przepuklina”, która pojawiła się w stosunkowo krótkim czasie i od razu jest zlokalizowana w worku mosznowym, to najprawdopodobniej złośliwy nowotwór jądra.

Nawet najmniejsze podejrzenie, że zmiana wyczuwalna w obrębie moszny może być guzem, powinna być podstawą do wykonania USG jąder. Badanie pozwala na wykrycie złośliwych nowotworów jądra z prawie 100% czułością.

Niekiedy zdarza się, że niewielki guz jądra nie jest jeszcze wyczuwalny w badaniu palpacyjnym, a już pojawiły się przerzuty do węzłów chłonnych lub innych narządów. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne i rozwojowe naczynia limfatyczne jądra biegną do węzłów chłonnych okołoaortalnych i nerkowych, położonych głęboko w jamie brzusznej w tzw. przestrzeni zaotrzewnowej. Tam też w pierwszej kolejności lokalizują się przerzuty. Kolejnymi „stacjami” przerzutowania są węzły chłonne położone w śródpiersiu i płucach. Pierwsze objawy choroby mogą wówczas obejmować:

• ból brzucha;
• przewlekłe „bóle krzyża”, czyli ból zlokalizowany w odcinku lędźwiowym i krzyżowym kręgosłupa, spowodowany uciskiem wywieranym przez pakiety powiększonych węzłów chłonnych na korzenie nerwów rdzeniowych;
• kaszel i duszność, często z towarzyszącym krwiopluciem, spowodowane obecnością przerzutów w płucach;
• powiększenie innych grup węzłowych np. węzłów podobojczykowych, szyjnych, bądź w śródpiersiu.

Przy zaawansowanej chorobie może wystąpić ginekomastia, która ma związek z wydzielaniem dużych ilości hCG.

Diagnostyka

Badanie USG jąder jest wystarczające do rozpoznania nowotworu tego narządu. Stwierdzenie litej zmiany (guza) w USG jest wystarczającą podstawą do zakwalifikowania do orchidektomii (amputacji jądra). Jednak do oceny rzeczywistego zaawansowania choroby konieczne jest jeszcze wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy oraz co najmniej RTG (lepiej tomografii) klatki piersiowej. Ponadto oznacza się stężenia tzw. markerów nowotworowych w surowicy krwi. Markery mają znaczenie w monitorowaniu chorego po leczeniu (pomagają we wczesnym wykryciu wznowy). Rutynowo oznacza się poziomy:

• podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG);
• α-fetoproteiny - stwierdzenie nieprawidłowego poziomu tego markera świadczy, że mamy do czynienia z guzem o mieszanej budowie histologicznej (nienasieniakiem);
• dehydrogenazy mleczanowej (LDH).

Gdy tomografia komputerowa daje niejednoznaczny wynik co do zaawansowania choroby, wątpliwości diagnostyczne może rozstrzygnąć pozytonowa tomografia emisyjna (PET).

Stopniowanie zaawansowania klinicznego

Stopniowanie zaawansowania klinicznego (z ang. staging) ma kluczowe znaczenie w ustaleniu rokowania oraz szczegółów leczenia i dalszego postępowania z chorym.

Stopień I

Nowotwór jest ograniczony do moszny, bez przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Według klasyfikacji TNM odpowiada to następującym stopniom cechy T (Tumor):

• pT0: nie znaleziono guza pierwotnego
• pTis: wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych (IGCN, carcinoma in situ)
• pT1: guz ograniczony do jądra i najądrza, bez inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych, możliwy naciek błony białawej, ale bez inwazji na osłonkę pochwową
• pT2: guz ograniczony do jądra i najądrza z obecną inwazją naczyń krwionośnych lub limfatycznych, lub guz przechodzący przez błonę białawą z naciekaniem osłonki pochwowej
• pT3: guz z naciekaniem powrózka nasiennego niezależnie od inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych
• pT4: guz naciekający ścianę moszny niezależnie od inwazji naczyń krwionośnych lub limfatycznych
• pTx: wszystkie inne przypadki, gdzie nie można określić rozległości guza pierwotnego.

Stopień II

Oprócz guza pierwotnego w jądrze, występują przerzuty do węzłów chłonnych (w przestrzeni zaotrzewnowej jamy brzusznej lub miednicy). Według klasyfikacji TNM wyróżnia się następujące stopnie cechy N (Nodules):

• N0: brak przerzutów w węzłach chłonnych
• N1: przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o największej średnicy nieprzekraczającej 2 cm lub mnogie przerzuty w węzłach chłonnych, jednak nieprzekraczające 2 cm w największym wymiarze
• N2: przerzut w pojedynczym węźle chłonnym przekraczającym 2 cm w największym wymiarze, ale mniejszy niż 5 cm, lub mnogie przerzuty w węzłach chłonnych, z których żadne nie przekracza 5 cm w swoim największym wymiarze
• N3: przerzuty w jednym lub kilku węzłach, z których co najmniej jeden ma powyżej 5 cm w największym wymiarze
• Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych

Stopień III

Występują przerzuty odległe. Cecha M (Metastases) może przyjmować następujące wartości:

• M0: brak przerzutów odległych
• M1: przerzuty odległe obecne
  • M1a: przerzuty do węzłów chłonnych pozaregionalnych (innych niż wewnątrz jamy brzusznej) lub do płuc
  • M1b: przerzuty do pozostałych struktur i narządów
• Mx: nie można ocenić obecności przerzutów odległych

Stopień IV

W przypadku guzów zarodkowych jądra nie wyróżnia się stopnia IV.

Leczenie

Pierwszym etapem leczenia niezależnie od stopnia zaawansowania, powinno być usunięcie zajętego jądra z dostępu przez pachwinę (orchidektomia). Dalsze leczenie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego.

Stopień I

Ze względu na 15-20% ryzyko wznowy, która lokalizuje się najczęściej w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, u większości pacjentów stosuje się leczenie uzupełniające:

• radioterapię z pól zewnętrznych (teleradioterapię) na okolicę węzłów chłonnych okołoaortalnych i biodrowych po stronie guza do dawki całkowitej 25-30 Gy (metoda standardowa);
• chemioterapię karboplatyną (metoda rzadziej stosowana).

Alternatywnie można zrezygnować z leczenia uzupełniającego, jednak pacjent musi być pod ścisłą obserwacją (badania kontrolne co 3 miesiące).

Stopień II

Chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych w jamie brzusznej mogą być leczeni:

• radioterapią do dawki całkowitej 30-45 Gy (gdy maksymalny wymiar zajętych węzłów nie przekracza 5 cm);
• chemioterapią (przy zmianach węzłowych większych niż 5 cm); podaje się 3-4 cykle chemioterapii zawierającej cisplatynę i etopozyd.

Stopień III

W zależności od rozległości zmian przerzutowych leczenie polega na podaniu 3-4 cykli chemioterapii EP (cisplatyna etopozyd) lub BEP (cisplatyna etopozyd bleomycyna).

Rokowanie

Jak na nowotwór złośliwy, rokowanie u chorych z nasieniakiem jest dość dobre. Szansa na wyleczenie zależy od zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, a więc przede wszystkim od tego jak szybko nowotwór został rozpoznany.

U pacjentów z nowotworem ograniczonym do jądra (stadium I) szansa na wyleczenie jest bliska 100%. Równie dobre rokowanie mają chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, które nie przekraczają 5 cm średnicy (stadium IIA, IIB). W przypadku obecności dużych zmian węzłowych lub przerzutów do płuc (stadium IIC lub IIIA) 5 lat po leczeniu przeżywa 86% chorych. Gdy występują przerzuty do innych narządów (wątroba, mózg, kości) szanse na przeżycie 5 lat spadają do ok. 72%.

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: C62	Nowotwór złośliwy jądra
ICD-10: C62.0	Jądro niezstąpione
ICD-10: C62.1	Jądro zstąpione
ICD-10: C62.9	Jądro nieokreślone

Bibliografia

• A. Borówka, P. Siedlecki: Nowotwory układu moczowo-płciowego. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych : praca zbiorowa. M. Krzakowski (red.). Warszawa: 2003, s. 268-77. ISBN 83-89679-00-0.
• M. Pawlicki, P. Siedlecki: Nowotwory układu moczowo-płciowego. W: Onkologia kliniczna. M. Krzakowski (red.). Wyd. II rozszerzone. T. II. Warszawa: Borgis Wydawnictwo Medyczne, 2006, s. 912-42. ISBN 83-85284-61-3.
• Bosl GJ, Bajorin DF, Sheinfeld J, et al: Cancer of the testis. W: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Wyd. 7. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, s. 1269–90.
• Testis. W: American Joint Committee on Cancer : AJCC Cancer Staging Manual. Wyd. 6. New York, NY: Springer, 2002, s. 317–322.
• International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International germ cell consensus classification: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. „J Clin Oncol”. 15 (2), s. 863-603, 1997. DOI: 10.1200/JCO.1997.15.2.863. PMID: 9053482. 

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.