Toimintakyky

Toimintakyky on kokonaisuus, joka muodostuu henkilön fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten ominaisuuksien suhteesta häneen kohdistuviin odotuksiin. Toimintakyky voidaan määritellä myös kyvyksi tuottaa toiminta. Suorituskyky vastaavasti tarkoittaa kykyä tavoittaa määritelty päämäärä. Jos toiminta on tavoitteellista toimintaa, näillä kahdella määritelmällä ei ole eroa. Toiminnan taso ja tulos liittyvät keskeisemmin suorituskykyyn kuin toimintakykyyn.

Toimintakyky terveystutkimuksessa

Terveystutkimuksen lähestymistapaa toimintakyvyn käsitteeseen kuvaa mainiosti Seppo Koskisen (2004) kuvaus toimintakyvystä hyvinvointi-indikaattorina:

»Ihmisen toimintakyky kuvaa hänen kykyään suoriutua eri tehtävistä tietyssä ympäristössä. Toimintakyvyn mittaamiseen on viime vuosikymmeninä kiinnitetty yhä enemmän huomiota muun muassa WHO:n työssä. Toimintakyvyn rajoittuminen voi johtua sairaudesta tai iän mukana tapahtuvasta suorituskyvyn heikkenemisestä. Myös ympäristö vaikuttaa toimintakykyyn: saman tehtävän suorittaminen voi olla helppoa jossakin ympäristössä, mutta toisissa olosuhteissa tehtävästä suoriutuminen voi olla hankalaa. Toimintakyvyn rajoitukset voivat vähentää yksilön autonomiaa ja hyvinvointia, ja lisäksi ne voivat kuormittaa palvelujärjestelmää yksilön tarvitessa apua suoriutuakseen välttämättömistä tehtävistään. Toimintakykyä – kuten sairastavuuttakin – voidaan mitata sekä henkilön omaan tai hänen läheisensä ilmoitukseen perustuen että omasta ilmoituksesta riippumattomien mittausten avulla. Molemmilla menetelmillä on omat käyttötarkoituksensa. Yleisimmin käytettyjä, omaan ilmoitukseen perustuvia toimintakykymittareita ovat päivittäistoiminnoista (esimerkiksi pukeutuminen, peseytyminen, ruoanvalmistus) suoriutumista koskevat kysymykset ja niiden yhdistelmät. Näköä, kuuloa, liikkumiskykyä, muistia ja monia muita toimintakyvyn ulottuvuuksia voidaan arvioida sekä omaan ilmoitukseen että ulkopuolisen mittaajan saamiin tuloksiin tukeutuen. Väestön toimintakyvyn kehityksestä on hyvin vähän objektiivisiin mittauksiin perustuvaa tietoa, mutta Terveys 2000-tutkimuksen mukaan itse ilmoitettu toimintakyky on Suomessa selvästi kohentunut viimeksi kuluneiden parin vuosikymmenen aikana. Esimerkiksi puolen kilometrin kävely vaikeuksitta sujuu yhä useammalta aikuiselta.»

Toimintakyky kuntoutuksessa

Kelan kuntoutustutkimuslaitoksessa (KKT, nyk Petrea) on kehitelty vuosikymmeniä omaa biopsykososiaalista näkemystä ihmisen toimintakyvystä. Siitä kirjoittaa Sirkka-Liisa Karppi Kelan verkkosivun kolumnissa näin:

»Ihmisen toimintakyky kattaa hänen selviytymisensä arkisista askareista samoin kuin elämän suurista haasteista. Sen vuoksi toimintakykyä on hankala määritellä tai mitata yksiselitteisesti ja kattavasti. Toimintakyky voidaan määritellä esimerkiksi kykynä tai mahdollisuutena selviytyä kulloisessakin elämäntilanteessa ja –vaiheessa jokapäiväisen elämän haasteista: itsestä huolehtimisesta, työstä, vapaa-ajasta ja harrastuksista. Se on myös selviytymistä omalle elämälle asetetuista tavoitteista ja toiveista: lapsena leikistä, työikäisenä työstä, vanhana mahdollisimman suuresta itsenäisyydestä. Toimintakykyä voidaan kuvata myös tasapainotilana kykyjen, elin- ja toimintaympäristön sekä omien tavoitteiden välillä. Käytännössä henkilön toimintakykyä tarkastellaan usein hänen fyysisinä, psyykkisinä ja sosiaalisina edellytyksinään selviytyä päivittäisistä askareista. Tällainen tarkastelu tekee toimintakyvyn helposti lähestyttäväksi, mutta samalla kadotetaan toimintakyvynkokonaisuus. Todellisuudessa toimintakyky on jotain muuta kuin fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen suorituskyvyn summa. Joskus toimintakyky on parempi, mitä sen osatekijöitä tarkastellen voisi olettaa, toisinaan taas se on jopa huomattavasti oletettua heikompi. Henkilön toimintakyvyn tarkastelu ja arviointi painottuu käytännön syistä useimmiten hänen fyysisen toimintakykynsä arviointiin. Silloinkin mitataan yleensä fyysistä suorituskykyä, kuten lihasvoimaa tai hengitys- ja verenkiertoelimistön suorituskykyä.»

Suorituskykymittausten yhteydessä puhutaan usein henkilön toimintakyvyn mittaamisesta. Keskityttäessä helposti mitattavaan ja konkreettiseen fyysiseen suorituskykyyn unohdetaan helposti, että toimintakykyyn vaikuttavat myös psyykkiset ja sosiaaliset resurssit, kuten muisti ja oppiminen, elämän mielekkyyden kokeminen sekä sosiaalinen osallistuminen ja sosiaaliset suhteet. Niiden merkitys saattaa olla huomattavasti fyysistä suorituskykyä suurempi. Toisaalta, toimintakyky ei ole ainoastaan henkilön mahdollisuus suoriutua jotain toiminnasta, vaan olennaista on myös se, miten tärkeäksi hän kokee suoriutumisen motivaationsa. Monesti toimintakyvyn alenemisen taustalla on jaksamattomuus tai motivoitumattomuus eikä fyysisen suorituskyvyn aleneminen. Jokainen ihmisen asettaa elämänsä asiat tärkeysjärjestykseen ja toimii saavuttaakseen tärkeänä pitämänsä asiat. Toimintakykyä tarkastellessaan ulkopuolinen arvioija ohittaa helposti ihmisen oman tahto- ja tarvemaailman ja keskittyy siihen, mitä itse pitää tälle ihmiselle tarpeellisena. Tuo ulkopuolisen havaitsema tarpeellinen kattaa useimmiten vain elämän fyysiset tarpeet. Ihminen voi kompensoida jonkin toimintakyvyn osa-alueen heikkenemistä muiden osa-alueiden hyvällä toiminnalla, esimerkiksi kehittämällä uusia tapoja suoriutua jostain tehtävästä. Tämä edellyttää muutosta omassa toiminnassa. Se vaatii luopumista totutusta sekä kekseliäisyyttä ja asioiden jäsentämistä ja hahmottamista uudella tavalla. Valitettavan usein henkilön oma ratkaisu toimintakyvyn ongelmiin on luopuminen. Hän luopuu sellaisista asioista, jotka ovat hänelle vaikeita tai mahdottomia. Esimerkiksi häntä eivät enää kiinnosta aiemmat harrastukset, koska hänen pääsynsä niiden pariin on liian vaikeaa. Näin ihminen kaventaa vapaaehtoisesti omaa elinpiiriään ja kiinnostuksensa kohteita. Aina ei ole mahdollista vaikuttaa omaan toimintakykyyn, vaan toimintakykyä parantavat toimet kohdistetaan toiminta- ja elinympäristöön. Asunnossa tai asumisympäristössä tehdyt muutokset ovat usein sellaisia, että niistä hyötyvät kaikki siinä mukana olevat. Muutokset parantavat myös niin sanotusti terveiden toimintaedellytyksiä.

Toimintakyvyn arviointiin liittyvät uudet odotukset

Matti Kekin toimittama Suomen Lääkäriliiton julkaisu Työkyvyn arviointi oli hyvin pitkään ainoa kokonaisesitys toimintakyvystä, kunnes sitten vuonna 2004 ilmestyi Esko Matikaisen ym. toimittama Duodecimin julkaisema kirja Toimintakyky. Erillisiä lehtiartikkeleita on toki paljon ja sitä enemmän on esiintynyt polemiikkia lehtien palstoilla. Eduskunnan oikeusasiamieskin on puuttunut työkyvyttömyyseläkepäätösten perusteluihin vaatien niihin laajempia ja yksiselitteisempiä perusteluja.

Yksi yritys ”oikeudenmukaisemman” työkykyarvion kehittämiseksi on Isossa-Britanniassa kehitetty PCA (Personal Capability Assessment), jonka käyttöä kokeiltiin kahdessa suomalaisessa kuntoutuslaitoksessa (Petrea ja Kuntoutussäätiö). Lauri Virran ja Kari Lahtelan (2005) raportin mukaan ”arvioivien lääkäreiden välitön palaute toimintakykyarviosta todennäköisesti auttaa eläkkeenhakijoita hyväksymään mahdollisen hylkäävän päätöksen. Näin menetelmä todennäköisesti lisää myös eläkeratkaisujärjestelmän läpinäkyvyyttä.” PCA-menetelmän asemasta päätettäessä on syytä myös muistaa, että brittiläinen työkyvyttömyyseläke on tasaeläke ja sen taustaorganisaatio on hyvin erilainen kuin Suomessa.

Välittömimmin työeläkelainsäädännön työkykyarvioihin pureutuu Telan ja Duodecimin yhteishanke nimeltään FACULTAS-hanke, josta Työeläkevakuuttajat TELAn kotisivu kertoo seuraavaa:

»Työeläkevakuuttajat TELA js Suomalainen Lääkäriseura Duodecim toteuttavat vuosina 2006–2008 Toimintakyvyn arviointi –projektin. Projektin tavoitteena on yhdenmukaistaa ja kehittää toimintakyvyn arviointia lääkärikunnan parissa, parantaa lääkärin toimintaedellytyksiä sekä yhtenäistää lääkärinlausuntoja. Terveydenhuollon kannalta projektin tavoitteena on lisätä toimintakyvyn käyttöä terveydenhuollon tulosmittarina. Potilaat hyötyvät projektista lausuntokäytännön muuttuessa avoimemmaksi ja tasapuolisemmaksi. Tavoitteisiin kuuluu, että potilas voi odottaa samankaltaista lausuntoa riippumatta siitä, kenellä lääkärillä hän käy.»

Hanke määrittelee eräitä peruskäsitteitä seuraavalla tavalla: Toimintakyky on lääketieteellinen käsite, joka kuvaa ihmisen rakenteiden ja/tai koko ihmisen kykyä reagoida ympäristöönsä ja toimia siinä. Työkyky kuvastaa ihmisen kykyä tehdä työtä. Työkykyarvioon sisältyy aina arvio ihmisen toimintakyvystä, osaamisesta, koulutuspohjasta, iästä, työhistoriasta ja työstä. Työkyvyttömyyden arvio on osa lakisääteistä sosiaalivakuutusta, johon kuuluu lääketieteellisen arvion lisäksi kohtuullisuusharkinta. Harkittaessa oikeutta työkyvyttömyyseläkkeeseen tai kuntoutukseen toimintakyvyn lisäksi otetaan huomioon työhistoria, ammattikoulutus ja työkokemus, ikä, asuinpaikkakunta ja perhetilanne sekä muita näihin rinnastettavia tekijöitä. Lääkärikunnalla on tärkeä osuus työkyvyttömyyden tutkimisessa ja arvioimisessa. Lääkäri on ainoa asiantuntija, joka koulutuksensa perusteella pystyy diagnosoimaan sairaudet, hoitamaan siitä sekä arvioimaan sairauden vaikutukset potilaan toimintakykyyn nyt ja tulevaisuudessa. Toimintakykyä on aina jokin määrä, tässä voidaan yhtyä kvantitatiivisen tutkimuksen perusaksioomaan, mutta miten toimintakykyä mitataan ja arvioidaan, onkin jo paljon vaikeampi kysymys. Mittausteknisesti ilmaisten toimintakyky on moniulotteinen ilmiö. Yksinkertaisimmin voidaan sanoa, että toimintakyky on vaillinainen, jos toiminta ei johda tulokseen. Kokonaan toinen juttu on, aiheutuuko tavoitteen saavuttamattomuus yksinomaan tai edes enimmäkseen toimijasta ja hänen kyvyistään, vai tehtävän vaikeudesta. Vielä huonompi on toimintakyky silloin, kun mitään toimintaa ei ilmene, mikä on määriteltävissä tavoitteen saavuttamattomuuden erikoistapauksena. Toinen mahdollinen tapa kuvata toimintakyvyn vajausta on laskea tehtyjen virheiden määrää. Virheitäkin on monta lajia toiminnan laadusta riippuen. Tarkkuutta vaativan teknisen työn virheet ovat toisenlaisia kuin asiakaspalvelutyön tyylivirheet. Kummatkin merkitsevät kuitenkin samaa työntekijän työkykyä arvioitaessa.

Psykologinen malli toimintakyvystä

Käytännössä henkilön toimintakyvyn arviointi tapahtuu joko testitilanteiden tai erilaisista lähteistä saatujen tietojen kokonaisarvion kautta. Edward Jones (1989) viittaa artikkelissaan "The Framing of Competence" Darleyn ja Goethalsin (1980) seuraavaan yhtälöön:

P = [(A – A’) x (M ± M’)] (D ± D’) L

missä

P = suoritus
A = pysyvä kyky
A’ = hetkelliset kykyyn vaikuttavat tekijät
M = pysyvä motivaatio
M’ = hetkelliset motivaatiotekijät
D = tavanomainen vaikeusaste
D’ hetkelliset vaikeuteen liittyvät tekijät
L = onni, sattuma

Toimintakyvyn merkitys on kasvussa

Toimintakyvyn analyysin yhteydessä käytettävät muut käsitteet ja siinä esiintyvät ilmiöt riippuvat siitä, miten toimintakyky määritellään ja kuvataan. Kun toimintakykyä halutaan analysoida kaikilta kuntoutuksessa merkityksellisiltä osiltaan, voidaan joutua tilanteeseen, jossa vaikeasti yhteensopivia asioita – esimerkiksi sydämen toimintakyky, kuntoutujan toimintakyky ja työyhteisön toimintakyky – yritetään tarkastella samoilla käsitteillä. Tämä tehtävä voi olla vaikea, mutta toimintakyvyn erilaisten käyttöyhteyksien vuoksi myös välttämätön. Voihan aivan hyvin sanoa, että niin sairaanhoidon kuin sosiaalistenkin tukitoimien tarpeen voi katsoa päättyneeksi silloin kun potilaan, asiakkaan tai kansalaisen toimintakyky on saavuttanut tietyn tason. Jokainen palvelusektori on oman kehityksensä myötä määritellyt suhteensa "ihmiseen kokonaisuutena" ja sitä kautta myös toimintakyvyn käsitteen aseman erityistieteen käsitteiden joukossa. Riitta Suurlan eduskunnan tulevaisuusvaliokunnalle kirjoittamassa, Avauksia tietämyksen hallintaan, näkyy kirkkaana se puhetapa jolla suomalaisia valmistellaan kohti tulevaisuutta. ”Tieto on kykyä toimia” sanotaan samaan tapaan kuin älykkyystutkijat ovat toistuvasti asian ilmaisseet. Kun tieto ymmärretään kykynä toimia ja kehittää toimintaa, yksilön kannalta avainkysymyksiksi nousevat

1. millä kapasiteetilla yksilö toimii?
2. miten hän jatkuvasti kehittää kokonaiskapasiteettiaan ja tilannekohtaista kapasiteettiaan?

Tulevaisuusvaliokunta on analysoinut asiaa eteenpäin seuraavalla tavalla:

»Rutiininomainen työtehtävien toisto ei tulevaisuudessa enää riitä. Suuri osuus tuotannollisesta toiminnasta, oli sitten kyseessä palvelu tai muunlaiset tuotteet, syntyy nykyään yhdessä asiakkaan kanssa tehtyinä räätälöinteinä ja tilanne-tapauskohtaisina ratkaisuina. Tällöin on ratkaisevan tärkeää, että yksilö pystyy soveltamaan osaamistaan ja tietoaan luovasti ja että hän pystyy paitsi hankkimaan uutta tietoa myös luomaan sitä yhdessä toisten kanssa. Yksilöllä on oltava juuri kyseiseen tarpeeseen riittävä ja optimaalinen tieto- ja osaamispohja sekä kyky toimia tässä ja nyt. Tällaiseen suuntaan myös moni perinteinen työtehtävä on muuttumassa. Asiakkaat haluavat yhä enemmän tietoa ja yksilöllistä palvelua – ja he ovat myös valmiit maksamaan siitä.»

WHO:n ICF-luokitus

Maailman Terveysjärjestö (WHO) on yleiskokouksessaan 22.5.2001 hyväksynyt Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (International Classification of Functioning, Disability and Health = ICF), jonka tarkoituksena on muodostaa kansainvälinen standardi väestön toimintaedellytysten kuvaamiseen. Koska toimintakykyä ja sen osatekijöitä mitataan, arvioidaan ja käsitteellistetään lukemattomilla eri tavoilla, olisi tarpeen sopia yhteisestä viitekehyksestä, jota voitaisiin käyttää kaikkien ihmisten toimintakykyisyyden ja terveyden kuvaamiseen. Tällainen käsitejärjestelmä olisi – ja ICF on – hyödyllinen monissa tieteissä sekä palvelu- ja etuustilanteissa. Stakes julkaisi vuonna 2004 ICF:n suomennoksen.

WHO on päivittänyt ICF-luokitusta vuodesta 2010 lähtien, ja tulee julkaisemaan päivitetyn ICF 2016 -version. THL päivittää myös ICF:n suomennoksen vuonna 2016, ja julkaisee suomenkielisen ICF:n kansallisella Koodistopalvelimella vuodesta 2015 lähtien. THL:n sivustolla on kattava tietopaketti ICF:stä ja sen käytöstä.

Suomalainen toimintakykyverkosto: TOIMIA

Kansanterveyslaitos on perustanut suomalaisille toimintakykyä arvioiville ja mittaaville asiantuntijalaitoksille ”Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallisen asiantuntijaverkoston” eli TOIMIA-verkosto. Ensimmäisessä vaiheessa (2007–2010) luotiin verkosto ja tietokanta, johon kootaan TOIMIA-verkoston työnä tehdyt mittariarvioinnit ja soveltuvuusarviot eri toimintakykymittareista. Vuonna 2016 tietokannassa on 80 mittarin kuvaukset ja 20 suositusta toimintakyvyn arvioinnista eri käyttötarkoituksissa. Edellä mainittu WHO:n ICF-luokitus muodostaa yhden lähtökohdan verkoston työlle. TOIMIA-tietokannasta löytyvien mittareiden yhteydet ICF-luokitukseen on selvitetty, jolloin mittareita voi hakea sen avulla.

Toimintakykyverkosto-hankkeen tavoitteina ovat

• alan kehittämistyötä tekevien laitosten ja asiantuntijoiden kartoittaminen ja yhteistyön tukeminen

• parhaiden arviointi- ja mittausmenetelmien kerääminen
• parhaiden väestötutkimuksessa käytettävien menetelmien valitseminen
• aihepiiriä koskevan tietokannan luominen ja ajan tasalla pitäminen
• kansainvälinen yhteistyö

Hankkeen työ jakaantui aluksi viiteen osaan:

• iäkkäiden toimintakyky
• toimintakyky väestötutkimuksissa
• vaikeavammaisten toimintakyky
• työkyky
• käsitteiden harmonisointi

Lähteet

• E E Jones: The Framing of Competence. Personality and Social Psychology Bulletin, 1989.
• Sirkka-Liisa Karppi: Toimintakyky on selviytymistä elämän haasteista. Kela, 1.11.2006.
• Matti Kekki: Työkyvyn arviointi. Suomen lääkäriliitto, 1987.
• Esko Matikainen, Timo Aro, Antti Huunan-Seppälä, Jukka Kivekäs, Santero Kujala, Sakari Tola: Toimintakyky. Arviointi ja kliininen käyttö. Duodecim, 2004. ISBN 951-656-143-8
• Seppo Koskinen: Terveysindikaattorit. Hyvinvointikatsaus, 2004, nro 1.

Aiheesta muualla

• THL:n Toimintakyky-sivusto
• Toimintakykyverkoston kotisivu