Raskauskouristus

Raskauskouristus on raskausmyrkytystä sairastavan naisen kouristuskohtaus. Tämä harvinainen mutta vakava kohtaus voi alkaa ennen synnytystä, sen aikana tai sen jälkeen, yleisimmin raskauden puolivälin jälkeen. Kohtauksien aikana raajat ja vartalo kouristelevat tavallisimmin noin minuutin ajan ison epileptisen (grand mal) kohtauksen tapaan. Kohtauksen jälkeen potilas on tyypillisesti jonkin aikaa joko sekava tai koomassa. Jälkiseurauksia voivat olla vierasaineen aiheuttama keuhkokuume, aivoverenvuoto, munuaisten pettäminen ja sydänkohtaus. Raskausmyrkytys ja -kouristus kuuluvat molemmat laajempaan ryhmään kohonneen verenpaineen aiheuttamia raskaushäiriöitä. 

Raskauskouristuksen ehkäisemiseksi lääkäri voi suositella riskipotilaille aspiriinia, kalsiumlisää sitä vähän saaville sekä verenpaineen hoitoa lääkityksellä. Myös liikunnasta voi olla hyötyä raskauden aikana. Suonensisäisesti tai lihakseen annettu magnesiumsulfaatti parantaa raskauskouristuksen hoitotulosta ja on yleensä turvallista niin kehittyneissä kuin kehitysmaissa. Hengitys saattaa kaivata tukemista. Muihin raskauskouristuksen hoitotoimiin kuuluvat verenpainelääkkeet ja hätäsynnytys joko alateitse tai sektiolla.

Raskausmyrkytys vaikuttaa arvioiden mukaan noin 5 %:iin synnytyksistä ja raskauskouristus noin 1,4 %:iin. Kehittyneiden maiden parempi sairaanhoito on pudottanut esiintyvyyden noin yhteen 2 000 synnytystä kohden. Korkeaan verenpaineeseen liittyvät raskauden häiriöt ovat yksi yleisimmistä raskauskuoleman syistä. Niistä aiheutui 29 000 kuolemaa vuonna 2013, kun vuonna 1990 niitä oli 37 000. Noin prosentti raskauskouristuksen saaneista kuolee. Sana eklampsia (eclampsia) juontuu salamaa tarkoittavasta sanasta kreikankielessä. Sen ensimmäinen tunnettu kuvaus on Hippokrateen laatima 400-luvulla eaa.

Oireet

Ennen eklampsian merkkinä olevan kouristuksen alkamista äidille kehittyy korkea verenpaine ja hänen virtsaansa erittyy valkuaisaineita. Raskauskouristus on siis raskausmyrkytys (pre-eklampsia) ja kouristus (eklampsia). Muita hermostollisia oireita, kuten pahoinvointia, oksennusta, päänsärkyä ja hermostoperäistä ohimenevää näön menetystä (kortikaalista sokeutta) voi esiintyä  juuri ennen koristelun alkamista. Jos lisäkomplikaationa ilmenee useiden elinten toiminnan pettäminen, niiden vaurioituminen ilmenee oireina, joita ovat vatsakipu, keltaisuus, hengenahdistus ja vähentynyt virtsaneritys. 

Sikiön kasvu voi hidastua, ja äidin koristelun myötä kehittyy sydämen harvalyöntisyys (bradykardia) ja sikiön hapensaanti heikkenee. Seurauksena voi olla myös istukan verenvuoto tai sen repeytyminen. 

Raskaana oleva nainen voi myös vajota koomaan ilman edeltäviä kouristuksia. Herätessään joillakin heistä voi olla ohimenevästi toinen silmä sokeana.

Riskitekijät

Raskauskouristus, kuten raskausmyrkytyskin, on yleisin ensimmäisessä raskaudessa ja nuorilla äideillä. Selityksenä on heidän tuore altistumisensa kumppanin vasta-aineille. Tämän lisäksi naisella jo aiemmin alkanut verenkiertoperäinen sairaus (verenpainetauti, diabetes, munuaistauti tai -toimintahäiriö) tai veren hyytymishäiriö kasvattavat raskausmyrkytyksen ja -kouristuksen riskiä. Myös suuri istukka (monisikiöinen raskaus tai rypäleraskaus) altistaa raskauskouristukselle. Asiaan vaikuttaa lisäksi perinnöllinen tekijä: naisilla, joiden äiti tai sisar on saanut raskausmyrkytyksen tai -kouristuksen, on muita korkeampi riski saada se myös. Raskausmyrkytyksestä kärsineillä naisilla on kohonnut riski saada raskausmyrkytys tai -kouristus lisäksi seuraavassa raskaudessaan. Keuhkoödeema on melko tavallinen raskauskouristuksen komplikaatio, jonka saa noin 3 % potilaista. Useimmiten sen aiheuttaa liika suonensisäinen neste.

Syntytapa

Istukka on raskauskouristuksen alkamisen edellytys, ja sen poistaminen estää kouristuksen. Istukkaan suuntautuvan verenvirtauksen väheneminen on avainasemassa. Sen mukana seuraa äidin verenkiertoelimistön lisääntynyt herkkyys pienten verisuonten supistumiselle, ja tämä johtaa verenkierron vähentymiseen useissa elimissä. Myöskin veren hyytymistekijöiden aktivoituminen voi johtaa edelleen mikrotulppien muodostamiseen, joka saattaa vielä entisestään huonontaa verenvirtausta. Kolmanneksi verisuonten lisääntynyt läpäisevyys johtaa veren nesteiden tihkumiseen suonten läpi, mikä edelleen vähentää veren virtausta ja johtaa turvotukseen. Nämä aiheuttavat verenpaineen nousun, munuaisten, keuhkojen ja verenkiertoelimistön toimintahäiriön sekä aivojen turvotusta ja toimintahäiriön ja tätä kautta vartalon ja raajojen kouristelua. Ennen oireiden ilmentymistä saatetaan havaita verihiutaleiden määrän ja endoteelisen aktiviteetin lisääntyminen.

Istukan verenkierron vähentyminen liittyy mahdollisesti immunologisten seikkojen aiheuttamaan epätyypilliseen sikiön ja äidin rajapintaan istukassa,  jota tromboplastit eivät näytä läpäisevän täydellisesti. Istukka tuottaa normaalisti voimakkaasti verisuonia laajentavaa adrenomeduliinia, jonka tuotanto vähenee raskausmyrkytyksessä ja -kouristuksessa. Myös toisia verisuonia laajentavia aineita erittyy vähemmän. Niihin kuuluvat prostasykliini, thromboksaani A2, typpioksidi ja endoteliinit. Tuloksena on verisuonten supistuminen. Monet tutkimukset viittaavat siihen, että kyseessä olisi äidin alentunut immunologinen kyky sietää vauvan isää, jonka geenejä on sikiössä ja istukassa.

Raskauskouristus on eräänlainen hypertensiininen enkefalopatia: aivosuonien vaste on alentunut, ja aivoihin virtaa tavallista enemmän verta, joka aiheuttaa aivoödeeman ja sen seurauksena kouristelua. Raskauskouristus ei yleensä aiheuta pysyvää aivovauriota, ellei kouristeluun liity kallonsisäistä verenvuotoa.

Erotusdiagnoosi

Raskaudenaikaiset kouristukset, jotka eivät liity raskausmyrkytykseen, pitää voida erottaa raskauskouristuksesta. Samankaltaisia kohtausia voi aiheutua aivokasvaimesta, aivoissa sijaitsevasta aneurysmasta ja lääkkeistä tai huumausaineista. Diagnoosia kuitenkin helpottavat yleensä raskauskouristusta edeltävät tai niiden kanssa esiintyvät vakavan raskausmyrkytyksen oireet.

Tutkitaan seuraavat: täysi verenkuva, munuaisten toiminta (RFT), maksan toiminta (LFT), verenhyytymistekijät, 24 tunnin kreatiini ja proteiini virtsasta sekä sikiön tai istukan ultraääni.

Ennaltaehkäisy

Raskausmyrkytyksen havaitseminen ja sen hoitaminen ovat elintärkeitä raskauskouristuksen riskin vähentämiseksi. Raskausmyrkytyksen asianmukainen hoito edellyttää yleensä magnesiumsulfaatin käyttämistä kouristuksia ehkäisemään.

Hoito

Hoidon neljä tavoitetta ovat enempien kouristusten pysäyttäminen ja ennaltaehkäisy, kohonneen verenpaineen  kontrollointi, vauvan ulossaaminen niin pian kuin mahdollista sekä useamman elimen mahdollisen pettämisen tarkka seuranta. 

Kouristukset

Kouristuksia ehkäistään ja hoidetaan magnesiumsulfaatilla. Vuonna 1955 julkaistiin ensimmäinen sen käytön tehon raskauskouristuksen hoitamisessa osoittanut tutkimus. Magnesiumsulfaattihoidosta johtuvat liialliset magnesiumpitoisuudet, jotka liittyvät äidin myrkytystilaan ja vastasyntyneen huonoon kuntoon, lihasjänteyden puutteeseen ja alhaisiin Apgar-pisteisiin ovat:

• 7,0–10,0 mEq/L: polviheijasteen puute
• 10,0–13,0 mEq/L: hengityksen hitaus
• 15,0–25,0 mEq/L: häiriö verenkierrossa ja (edelleen) vakava sydämen rytmihäiriö
• >25,0 mEq/L: sydänpysäys.

Suonensisäisesti annettuna magnesiumsulfaatin vaikutus alkaa välittömästi ja kestää 30 minuuttia. Lihakseen pistettyä vaikutus alkaa noin tunnin päästä, ja se kestää kolmesta neljään tuntiin. Tehokas hoidossa käytettävä seerumitaso on 2,5 — 7,5 mEq/L. Magnesium poistuu kehosta ainoastaan munuaisten kautta. Eritysvauhti riippuu plasman koostumuksesta ja munuaiskerästen toimintakyvystä.

Kouristukset saattavat uusiutua, vaikka magnesiumin annostus on hoitotasolla. Tällöin voidaan tarvita lisäannostusta, mutta se edellyttää tarkkaa hengityksen, sydämen ja hermostotoiminnan seurantaa. Mikäli lisämagnesium ja sitä seuraava korkeampi seerumipitoisuus eivät riitä laukaisemaan kouristelua, apuna voidaan käyttää muita suonensisäisesti annettavia kouristuksia ehkäiseviä lääkeaineita.

Magnesiumsulfaatin hoitotulokset ovat parempia kuin diatsepaamilla, fenytoiinilla tai yhdistämällä klooripromatsiinia, prometatsiinia ja petadiinia. 

Verenpaineen hallinta

Raskauskouristuksen aikana verenpaineen hallinnan paras lääkitys on hydraltsiini ja labetaloli tai näiden yhdistelmä. Tämä johtuu niiden tehosta, sikiötä koskevien haitallisten sivuvaikutusten puuttumisesta ja lääkkeiden vaikutustavasta.

Synnytys

Jos vauva ei ole vielä syntynyt, ryhdytään äidin tilaa vakauttamaan ja valmistellaan vauvan ulosotto. Tämä täytyy tehdä, vaikka vauva ei olisi vielä täysiaikainen, sillä raskauskouristus ei ole turvallinen kummallekaan osapuolella. Koska raskauskouristus on oire usean elimen toimintahäiriöstä, muita elimiä (maksaa, munuaisia, keuhkoja, sydäntä ja verenkiertoa sekä veren hyytymismekanismia) tulee tarkkailla ja arvioida synnytykseen (usein sektio) valmistauduttaessa, ellei synnytys ole jo hyvässä vauhdissa. Keisarileikkauksessa ei pidä käyttää paikallispuudutusta, mikäli veren hyytymishäiriö on kehittynyt.

Seuranta

Invasiivinen verenliikkeiden seuranta voi olla tarpeen, jos kouristelevalla äidillä on riski saada sydäntauti tai hänellä on jo se, munuaistauti, huonosti hoitoon reagoiva munuaistauti, keuhkoödeema tai alentunut virtsaneritys. 

Etymologia

Kreikan substantiivi "ἐκλαμψία", eklampsía tarkoittaa ”valon välähdystä”, josta saadaan metaforisesti ”äkillinen ilmestyminen”.  Latinankielinen uudistermi esiintyi ensimmäisen kerran Johannes Varandaeuksen vuonna 1620 ilmestyneessä gynekologian alaan kuuluvassa tutkielmassa Tractatus de affectibus Renum et Vesicae. Käsitettä raskauden toksemia (myrkytys) ei enää suositella, sillä vastoin aikaisempaa uskomusta istukan myrkyt eivät ole raskauskouristuksen syy.