Kirurgia

Kirurgia (kreik. χειρουργία < χείρ 'käsi έργον 'työ') on lääketieteen ala, jossa sairauksia, vammoja, kasvaimia tai epämuodostumia hoidetaan leikkausten avulla. Sana kirurgia juontuu kreikasta ja tarkoitti alun perin käsityötä.

Kirurgi työssään

Kirurginen toimenpide on ihon, limakalvon, muun epiteelin tai kehon luonnollisen aukon kautta tehtävä kehonsisäinen mekaaninen interventio, jolla pyritään korjaamaan tai estämään kudosvaurio.

Leikkausaiheet

Yleisesti ottaen kirurgisten alojen hoitamiin ongelmiin kuuluvat kudospuutos, reikä, tukos, kudostuho, kasvain, tulehdus, poisto ja siirto. Leikkauksen aiheet vaihtelevat välittömistä henkeäpelastavista toimenpiteistä täysin kiireettömiin elämänlaadun mahdollista parantamista tavoitteleviin leikkauksiin. Näistä esimerkkejä kiireellisestä kiireettömään ovat muun muassa seuraavat:

• Henkitorven tukkeuma, massiivinen verenvuoto ja nekroottinen pehmytkudosinfektio
• Yleistynyt peritoniitti, pleuraempyeema ja kirurginen sepsis
• Tilaa vievät prosessit onteloissa ja lihasaitioissa
• Murtumat ja repeämät
• Radikaali- ja palliatiivinen syöpäkirurgia. Palliatiiviseen syöpäkirurgian ongelmiin kuuluvat muun muassa virtsa-, sappi- ja maha-suolikanavan tukokset levinneen syövän vuoksi.
• Nivelrikko
• Kivunhoitokirurgia

Eri toimenpidetyyppeihin kuuluvat muun muassa revisio, dekompressio, resektio, ablaatio, replantaatio, avanneleikkaus (ohutsuoliavanne, mahalaukkuavanne), debulking-kirurgia ja fiksaatio.

Osa-alueet

Elektiiviset leikkaukset

Elektiiviset leikkaukset ovat leikkauksia, jotka voidaan jättää tekemättä tai tehdä myöhemmin ilman, että siitä koituu potilaalle vaaraa. Elektiivisiin leikkauksiin kuuluu muun muassa erilaisten ei-henkeä vaarantavien terveysongelmien korjaaminen.

Päivystyskirurgia

Elektiivisten leikausten vastakohta on päivystyskirurgia, jossa leikkauksen viivästyminen voi olla potilaalle hengenvaarallista.

Tarkistusleikkaukset

Tarkistusleikkaukset ovat leikkauksia, joissa tutkitaan aikaisemman toimenpiteen tai muun hoidon tehokkuutta.

Tähystinkirurgia ja mini-invasiivinen kirurgia

Viime vuosikymmeninä tähystinkirurgia ja mini-invasiivinen kirurgia ovat vieneet tilaa perinteisiltä kirurgian muodoilta, joissa elimistön sisään mennään suurista viilloista ja toimenpiteet tehdään suorassa näköyhteydessä.

Päiväkirurgia

Päiväkirurgiassa tehdään toimenpiteitä, jotka eivät vaadi potilaan jälkihoitoa sairaalassa.

Lastenkirurgia

Lastenkirurgian osa-alueisiin kuuluvat seuraavat:

• Sikiökirurgia, johon kuuluu erilaisten hengenvaarallisten synnynnäisten epämuodostumien hoito, kuten fetofetaalisen transfuusio-oireyhtymän laserhoito, selkäydintyrän korjaus, virtsatietukoksen avaaminen, palleatyrän hoito henkitorven katetrisululla, aortan läppien korjaaminen (läppäplastia), keuhkokystien suntti- ja leikkaushoito sekä häntäluun teratooman leikkaus.
• Lasten gastrokirurgia, jonka erityispiirteenä on tyrien, malrotaatioiden, kiertymien ja invaginaation sekä epämuodostumien (esim. Meckelin divertikkeli) yleisyys akuutin vatsakivun syynä. Lapsille syntyy myös huomattavasti pienemmillä vammaenergioilla vatsaontelon elinten, kuten pernan, maksan ja munuaisten (vatsaontelon takainen) vammoja.
• Lasten thoraxkirurgian erityispiirteenä ovat esimerkiksi keuhkoruhjeet ilman kylkiluiden murtumia ja vierasesineiden tai syövyttävien aineiden aiheuttamat ruokatorvivammat.

Leikkaustekniikka

Dissektiolla tarkoitetaan kudosten erottelemista toisistaan, kudosrajojen tunnistamista ja kohdekudosten paljastamista. Tähän voidaan käyttää herkkiä saksia, diatermiaa, skalpellia tai leikkaavia ja koaguloivia laitteita kudoksesta riippuen. Avokirurgiassa myös kudosten palpaatio on oleellinen menetelmä. Hemostaasia eli verenvuotojen tyrehdyttämistä voidaan edistää lämpimillä liinoilla, paikallisilla hemostaateilla, ompeleilla tai liinatamponaatiolla (ns. damage control). Kontaminaatioita hallitaan poimimalla, imulla ja huuhtelulla. Leikkausalueelle voidaan pitää yhteys sulkemisen jälkeen dreenin avulla. Ompelulangan valinnassa otetaan huomioon sulavuus, paksuus, rakenne (monofilamentti vai punottu) ja kärjen muoto. Joskus langan sijaan kannattaa käyttää hakasia. Ompelutekniikassa vaikuttavat esim. tehdäänkö katko- vai jatkuvaa ommelta, kuinka kireäksi solmut vedetään ja ommellaanko ihon alle vai päälle (intra- vai suprakutaani).

Opinnot ja erikoistuminen

Jotta lääkäristä tulisi kirurgi, hänen on lääketieteen lisensiaatin tutkinnon jälkeen opiskeltava kuusi vuotta ohjatussa kirurgian koulutuksessa. Koulutukseen sisältyy Suomessa vähintään 2 vuotta 3 kuukautta eri alojen leikkauksia sisältävää runkokoulutusta, jonka jälkeen erikoistuva lääkäri valitsee jonkin kirurgian osa-alueen. Kirurgiaa opiskellaan paljolti "mestarin kisällinä" eli seuraamalla kokeneiden kirurgien leikkauksia ja tekemällä omaa leikkaustoimintaa kokeneemman valvonnassa, mutta myös laaja teoriaopetus on välttämätöntä.

Suomessa kirurgisia erikoisaloja ovat yleiskirurgia, gastroenterologinen kirurgia, lastenkirurgia, ortopedia ja traumatologia, plastiikkakirurgia, suu- ja leukakirurgia, sydän- ja rintaelinkirurgia, urologia, verisuonikirurgia, käsikirurgia ja neurokirurgia. Leikkauksia suoritetaan myös muilla erikoisaloilla, kuten gynekologian, silmätautien ja korva-, nenä- ja kurkkutautien aloilla.

Historia

Kirurgiaa keskiajalla.

Kirurgia kehittyi sotaväen palveluksessa olleiden välskäreiden käsityötaitona. Erityisiä kirurgiammattikuntia syntyi jo 1200-1300-luvuilla, mutta esimerkiksi Isossa-Britanniassa kirurgit olivat vielä 1700-luvulla osa parturien ammattikuntaa. Käsityöläisenä pidettyä kirurgia arvostettiin vähemmän kuin pappiin verrattavana parantajana toiminutta yleislääkäriä, vaikka onnistuessaan kirurgi kykenikin hoitamaan potilaansa: rakkokiviä leikattiin jo Hippokrateen aikana ja 1100-luvulla osattiin hoitaa kaihia pistämällä.

Lääkäreiden akateeminen koulutus alkoi vähitellen keskiajalla, ensin Italian ja Ranskan yliopistoissa. Latinaa ja yleissivistystä hankkivien lääkärien ja usein killoissa ja oppisopimuksilla harjoittelevien, joskus lukutaidottomienkin kirurgien välillä oli suuri ero. Vasta 1700-luvulla katsottiin tarpeelliseksi, että lääkärienkin oli perehdyttävä kirurgian alkeisiin.

Ennen nykyisiä hoitokeinoja oli hyvin suuri vaara että potilas vuosi kuiviin ennen hoitoa tai leikkauksen aikana. Haavan kiinnipolttaminen oli toimiva mutta rajoitettu toimenpide, se oli haitallinen pitkällä aikavälillä kun haava tulehtui sekä oli erittäin kivulias. Tulehdus on tullut käsitteenä tutuksi vasta aika hiljattain. Tulehdukset olivat suuri syy siihen että leikkauksen jälkeinen parantuminen ei ollut toivotun tapainen. Tulehduksilta opittiin välttymään kun lääkärit huomasivat että on viisasta steriloida työvälineet ja pestä kädet, myöhemmin on ruvettu käyttämään kumihansikkaita. Nykyisen käytössä olevan puudutuksen, keksivät kaksi amerikkalaista hammaslääkäriä, Horace Wells ja William Morton. Aikaisemmin leikkaus oli äärimmäisen kivulias kokemus ja leikkaajia kehotettiin hoitamaan leikkaukset mahdollisimman nopeasti, ettei potilas kärsisi niin paljoa. 1800-luvulla leikkaukset muuttuivat merkittävästi, kun nukutus ja lihasrelaksantit saatiin käyttöön.

Leikkausriskit

Kirurgin työvälineitä.

Kirurgisiin toimenpiteisiin kuten leikkauksiin liittyy aina sekä ennakoitavia että ennakoimattomia riskejä. Avosydänkirurgiaan liittyvät riskit ovat suuremmat kuin esimerkiksi nielurisojen poiston, mutta molempiin liittyy aina jopa kuoleman riski. Onnettomuudessa vahingoittuneen potilaan hengen pelastamiseksi tehty traumakirurgia on erityisen riskialtista, mutta leikkauksen riskin kääntöpuolena on potilaan varma kuolema ilman hänen tarvitsemaansa leikkausta.

Leikkausten aiheuttamiin ongelmiin kuuluvat muun muassa kontaminaatio, ommelsaumojen pettäminen ja leikkausalueen infektiot, kuten pinnalliset haavainfektiot, syvät haavainfektiot, leikatun alueen infektiot. Potilaan omissa kudoksissa olevat bakteerit ovat nykyisin tärkein mikrobikontaminaation lähde. Suurin yksittäinen kontaminoitumisriski liittyy haavan sulkemisvaiheeseen leikkauksen lopussa.

Erityisesti elektiivisessä kirurgiassa on tärkeää, että lääkäri kertoo potilalle toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä. Hoitolinjaa valittaessa tulee pohtia ovatko kirurgisella toimenpiteellä saavutetut tulokset suuremmat kuin toimenpiteeseen liittyvät riskit. Potilaan ja hoitavan lääkärin tulisi keskustella mahdolliseen toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä hyvissä ajoin ennen leikkausta. Riskit vähenevät, jos leikkaavaksi lääkäriksi on mahdollista valita kokenut kirurgi.

Tietyissä tilanteissa kirurgiset toimenpiteet ovat ainoa mahdollinen hoito ja leikkaus ei käytännössä ole vältettävissä. Tällaisia ovat esimerkiksi vaikeasti murtuneet luut ja jotkut onnettomuuksien aiheuttamat traumat. Muissa tapauksissa potilaan edun mukaista on yleensä aloittaa mahdollisimman vähäinvasiivisesta hoidosta ja päätyä leikkaukseen vain viimeisenä keinona. Joissain tapauksissa leikkausta voidaan viivyttää, mutta se muuttuu ajan myötä lopulta välttämättömäksi.

Kirurgisen hoidon haittavaikutukset voidaan yleisesti jakaa välittömiin ja viivästyneisiin komplikaatioihin. Välittömät haittavaikutukset ilmenevät jo toimenpiteen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Syynä on joko toimenpiteen epäonnistuminen tai väärä toimenpide. Viivästyneitä haittavaikutuksia ovat muun muassa verenpurkaumat, laskimotukokset, imunestekertymä, infektio tai vaivan, esimerkiksi tyrän, uusiutuminen.

Leikkausinfektiot

Infektiot ovat keskeinen leikkauskomplikaatioiden ryhmä. Kirurgiset toimenpiteet luokitellaan puhtaisiin (pl 1), puhtaisiin kontaminoituneisiin (pl 2), kontaminoituneisiin (pl3) ja likaisiin (pl4) riippuen siitä, avataanko kontaminoivia rakenteita, kuten maha-suolikanavaa, virtsateitä ja hengitysteitä, ja onko potilaalla toimenpiteen aikana leikkausalueen tai levinnyttä infektiota. Muita toimenpiteeseen liittyviä leikkausinfektioita aiheuttavia tekjöitä ovat toimenpiteiden määrä, kesto ja kiireellisyys; kokemattomuus; vierasesineet kuten dreenit ja endoproteesit; alavatsan viilto, kudostrauman määrä, jäävän kuolleen tilan määrä, hemostaasin pitävyys ja kudoksen happeutuminen; sekä aseptiikan pettäminen, kuten käsineen rikkoutuminen ja huono ihon karvojen poisto ja desinfektio. Potilaaseen liittyvistä tekijöistä leikkausinfektion riskiä lisäävät muun muassa ikä, yleistila, suorituskyky, lihavuus ja aliravitsemus; sairaudet kuten infektiot, diabetes, munuaisten vajaatoiminta ja syövät; päihteet kuten tupakointi ja alkoholismi; sekä hoidot kuten sairaalahoitojaksot, sädehoito ja immunosuppressiiviset hoidot.

Vierasesineinfektioita voi syntyä lääkinnällisiin laitteisiin, joihin kuuluvat esim. katetrit (esim. virtsa, verisuoni, dialyysi), elektronitset laitteet (esim. tahdistin, syväaivostimulaattori), endoproteesit (esim. verisuoni, linssi, nivel, läppä), keskushermostosuntti, ehkäisyvälineet ja fiksaatiovälineet (esim. levyt, ruuvit, naulat, tangot).

Leikkausinfektioita voidaan vähentää mikrobilääkeprofylaksin eli ennaltaehkäisevän lääkehoidon avulla. Tämän hyöty kasvaa leikkausinfektion riskin kasvaessa. Monissa leikkauksissa kerta-annos, yleensä kefuroksiimia, riittää hyödyn saamiseksi ja yli päivän kestävää annostelua ei suositella.

Hoitovirheet

Hoidon riskejä ovat myös hoitovirheet, esimerkiksi leikkausvälineiden jääminen potilaan sisään. Yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan välineitä unohtuu vuosittain noin 1500 sikäläisen potilaan sisään. Suomessa sisään jää yleisimmin harsoinen leikkausliina, joka aiheuttaa tulehduksen. Potilas joudutaan tällöin leikkaamaan uudelleen. Tällaisia tapauksia tulee Suomessa tietoon tuskin edes joka vuosi. Välineriskin vuoksi kaksi hoitajaa laskee leikkausliinat ja instrumentit leikkauksen aikana useita kertoja. Epävarmoissa tapauksissa potilas röntgenkuvataan.

Tutkimus

Kirurgisten operaatioiden vaikutusten tutkiminen lääketieteen korkeimpien standardien mukaisesti on ongelmallista. Jotta tutkimukseen saataisiin vertailukelpoinen verrokkiryhmä, pitäisi siihen kuuluvillekin tehdä jonkinlainen "lumeleikkaus". Tällaisen potilasta vahingoittavan, hoitamattoman leikkauksen tekemistä pidetään epäeettisenä. Muutamassa toteutetussa tutkimuksissa on löydetty viitteitä kirurgisiinkin operaatioihin liittyvästä plasebovaikutuksesta.

Katso myös

• Gastrokirurgia
• Mikrokirurgia
• Neurokirurgia
• Ortopedia
• Plastiikkakirurgia
• Suu- ja leukakirurgia
• Sydän- ja rintaelinkirurgia
• Traumatologia

Lähteet

• Ari Leppäniemi, Hannu Kuokkanen, Paulina Salminen (toim.): Kirurgia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2018. ISBN 978-951-656-601-9

Aiheesta muualla

• Kuvia tai muita tiedostoja aiheesta Kirurgia Wikimedia Commonsissa

• Leikkaus – valmistautuminen