Biriketako Gaixotasun Buxatzaile Kronikoa (BGBK)[1]arnas gaixotasun kronikorik ohikoena eta zabalduena da mundu mailan. Ondorioak oso nabarmenak dira lan eta osasun arloan zein ekonomikoak.
BGBK biriketako nahasmendu bat da, eta arnasbideak buxatzea du ezaugarri. Buxadura progresiboa da, oro har, eta itzulezina. Intzidentzia handiagoa du tabako- eta egur-/ikatz-kea arnasten duten pertsonengan. Sintoma nagusi gisa, arnasteko gaitasuna murriztu egiten du, urteen joanean poliki-poliki aurrera egiten duena eta kaltetuen bizi-kalitatea nabarmen narriatzea eragiten duena, heriotza goiztiarra ere eragin dezakeelarik[2].
Erretzaileen % 20 eta % 25 artean garatzen dute gaixotasuna, baina ez dira garapenerako joera izateko arrazoiak ezagutzen, nahiz eta faktore anitzen osagaia izan daitekeen eta ingurumen-elementuak izan ditzakeen, hala nola norbanakoaren suszeptibilitatea[3].
BGBKren arrazoirik ohikoena tabakismoa da. Beste arrisku-faktore batzuk hauek dira: barneko eta kanpoko kutsadura, lanerako substantzia narritagarrien eraginpean egotea (hala nola aleen hautsa eta kadmio-hautsa edo lurrunak) eta genetika[4][5]. Garapen-bidean dauden herrialdeetan, ikatza eta biomasa (egurra eta simaur lehorra, adibidez) erabiltzen dira sukalde eta berotzeko erregai gisa, eta horiek dira barne-airea kutsatzeko ohiko iturriak[6]. Hirietan bizi diren pertsona gehienak airearen kutsadura maila kaltegarrien eraginpean daude. Diagnostikoa oinarritzen da espirometria bidez neurtutako aire eskasaren fluxuan[4].
BGBK kasu gehienak saihestu daitezke arrisku-faktoreen eraginpean egotea murriztuz, hala nola tabakismoa eta barneko eta kanpoko kutsatzaileak[4]. Tratamenduak okerrera egitea atzeratu badezake ere, ez dago ebidentzia eztabaidaezinik sendagairen batek biriken funtzioaren epe luzeko narriadura alda dezakeela dioenik. BGBKrako tratamenduen artean daude: erretzeari uztea, txertoak, biriken errehabilitazioa, arnastutako bronkozabaltzaileak eta kortikosteroideak[4]. Pertsona batzuk balia daitezke epe luzerako oxigenoterapiaz, biriken bolumena kirurgikoki murriztuz eta birika transplantatuz. Okerragotze-aldi akutuak dituzten pazienteetan, litekeena da medikamentu, antibiotiko, kortikosteroide eta ospitaleratze gehiago behar izatea[7].
Definizioz, eragozpen iraunkorra eta motelki aurrera egiten duena da, arnas bideetako fluxuaren murrizketak eraginda. Eragilerik garrantzitsuena tabakismoa da.
Normalean, bi mota deskribatu dute: enfisema eta bronkitis kronikoa (BK), biak nahastuta ager daitezkeen arren.
2002an, BGBKren Diagnostiko eta Tratamendurako Mexikoko Bigarren Kontsentsuak honela definitzen du:
«
BGBK gaixotasunak aire-fluxuari mugak jartzen dizkio. Fluxu hori ezin da modu esanguratsuan aldatu, eta, normalean, progresiboa izaten da. Muga hori birikek eta aire-bideak ezohiko hantura-erantzuna izatearekin lotzen da. Erantzun horren arrisku-faktore garrantzitsuenak partikula kaltegarrien eta gasen eraginpean egotea dira, batez ere tabakoa kontsumitzearen eta egur-kearen eraginpean egotearen ondorioz.
»
2017ko GOLD ekimenaren arabera, BGBK maneiatzeko eta prebenitzeko gidan:
«
Biriketako Gaixotasun Buxatzaile Kronikoa (BGBK) gaixotasun arrunta, aurreikusgarria eta tratagarria da. Ezaugarri hauek ditu: arnas sintoma iraunkorrak eta aire-fluxuaren mugak. Arnasbideetako eta/edo albeoloetako anomaliek eragiten dituzte, partikula edo gas kaltegarrien eraginpean egotearen ondorioz[8].
Munduko BGBKren prebalentzia 40-80 urte bitarteko populazio helduaren % 5-10 bitartekoa da. Biztanleria osoa kontuan hartuz gero, prebalentzia % 1 ingurukoa da, adin guztietan[9]. BGBKren prebalentzia handitu egin da azken hamarkadetan, eta 3-4 aldiz ohikoagoa da gizonetan emakumeetan baino (% 15 erretzaileetan, % 12,8 erretzaile ohietan eta % 4,1 ez-erretzaileetan)[10], tabakismoak gizonengan duen prebalentzia handiagoa dela eta, Hala ere, datozen hamarkadetan hori aldatzea espero da, emakume gazteen tabako-kontsumoa gizon gazteena baino nabarmen handiagoa baita[11]. Prebalentzia erabilitako definizio fisiologikoaren araberakoa da neurri handi batean, baina baliorik sinpleena eta sentikortasun handiena duena FEV1/FVC <0,7 (< % 70)[12] erlazioa erabiltzea da. Espainia estatuan, eritasuna, 40 urtetik gorako pertsonen artean[13][14], % 9,1ek (% gizonetan eta % 3,9 emakumeetan) eta 65 urtetik gorakoen % 20k pairatzen dutela kalkulatzen da.
Eragileen artean, tabakismoa da nagusi, esan bezala. Hala ere, airearen kutsadura, hainbat sustantzia toxiko eta alfa-1-antitripsina izeneko entzimaren gabezia (enfiseman) kontuan hartu beharrekoak dira.
ALATek (Toraxaren Elkarte Latinoamerikarra) aurrera eramandako «Platino» proiektuari esker[15], Iberoamerikako bost herrialdetan (Brasil, Txile, Mexiko, Uruguai eta Venezuela) BGBKren prebalentzia ezagutu ahal izan zen, herrialde batetik bestera ehunekoak asko aldatuz: % 7,8 Mexiko Hirian eta % 17 Montevideon.
BGBKren heriotza-tasa globala seigarren postuan zegoen, 2,2 milioi heriotzarekin 1990ean, eta goranzko joera aurreikusten da, 2020an hirugarren heriotza-kausa izateraino[16]. AEBn egindako ikerketa batek erakutsi zuen garrantzi handieneko aldaketa emakumeen heriotza-tasan eman zela 1971-2000 aldiko denbora-tartean, 1980an 20,1 hild./100.000 bizt.eko izatetik 2000n 56,7 hild./100.000 bizt.eko izatera igaro baitzen[17].
Heriotzaren laugarren eragile nagusia da orotan (33 hild./100.000 bizt.eko/urte).
1998an, Espainiako estatuan, BGBK bosgarren heriotza-kausa zen gizonezkoetan (56,3 hild./100.000 bizt.eko) eta zortzigarrena emakumezkoetan (12,3 hild./100.000 bizt.eko)[18].
Halaber, Lehen Mailako medikuntzaren kontsulten % 10-12, pneumologiaren % 35-40, lanerako ezintasun iraunkorren % 35 eta ospitaleratzeen % 7 eragiten du estatu osoan.
BGBK tabakismoarekin lotuta dago, batez ere herrialde garatuetan. Oso deprimituta dauden gizarte batzuetan, BGBK garatu daiteke ke toxikoen eraginpean egoteagatik. Herrialde garatuetan gero eta gutxiago badira ere, espazio txiki eta gaizki aireztatuetan, egur-suarekin kozinatzen duten pertsonen kasuak ere izaten dira.
Herrialde garatuetan, BGBK kasuen % 95 tabakismoaren bidez kutsatzen dira, eta hori da arrisku-faktore nagusia[19]. Hauek dira BGBKri lotutako beste faktore batzuk[20]:
Faktore genetikoak: Hainbat txostenek baieztatzen dute BGBKren patogenesian ingurumeneko hainbat faktore genetikok parte hartzen dutela edo parte hartu behar dutela. Erretzaileen % 15-20k bakarrik garatzen dute gaixotasuna, eta, hortik abiatuta, pentsatzekoa da genetikak zeregin garrantzitsua izan behar duela norbanakoaren suszeptibilitatean. Hala ere, Framingham ikerketak iradokitzen duenez, populazio orokorrean, faktore genetikoek oso eragin txikia dute birika-funtzioaren galeran[21], arnas fluxua lehenengo segundoan (FEV1) baitago, batez ere locus batek eraginez 5 kromosomako q besoa. BGBKren faktore genetiko bat da α1-antitripsinaren (α1-AT) edo proteasaren inhibitzailearen (α1-PI) eskasia, nahiz eta kasuen % 1en baino gutxiagotan gertatzen den α1-en eskasia (α1-antitripsina-PiZZ genearen ZZ aleloa) (ikus irudia)[22].
Dieta: Bitamina antioxidatzaile (A, C, E) gutxi hartzeak, batzuetan, BGBK izateko arriskua areagotzen du[23][24], eta, azken ikerketetan, C bitaminaren eta magnesioaren garrantzia azpimarratzen da[25]. Badago ebidentziarik adierazten duena arrain-oliotan aberatsak diren dietak BGBK prebalentzia txikiagoarekin lotuta daudela, nahiz eta antzeko ikerketek ez zituzten aurkikuntza horiek baieztatu. Beste ebidentzia batzuen arabera, karbohidrato gutxiko dieta batek gantz osasungarri gehiagorekin norbanakoaren eguneroko eskaeran, CO2 gutxiago sortzen da, eta onuragarria izan liteke BGBK duten pazienteentzat. Fruta eta barazkien flabonoideak onuragarriak dira[26]. Bizitzako lehen urteetatik nutrizio ona izatea oso garrantzitsua da, eta beren adin gestazionalerako pisu gutxi duten jaioberriek arrisku handiagoa dute BGBK garatzeko hurrengo etapetan.
Bronkioetako atopia eta hiperreaktibitatea: Pneumologian, «Herbehereetako hipotesia» deiturikoak atopia eta IgE BGBKren garapenean inplikatuta zeudela proposatzen zuen[27]. BGBK-k aire-bideko erreaktibotasun handiagoa izan dezake histaminara eta Metakolinara. Jakina da BGBKren bidezko heriotza-tasa handitu egiten dela atopia larriagoarekin eta aire-bidearen hipererreaktibotasunarekin[28][29]. Luzera azterketa batek adierazi zuen eosinofliaren eta BGBK-k eragindako heriotza-tasaren arteko lotura, izan ere, asma-krisiak jasan zituzten taldeetan bakarrik eman zela[30].
Sexo: Zenbait ikerketak BGBKren prebalentzia handiagoa aurkitu dute emakumeetan gizonetan baino[31][32]. Eztabaidatzen da ea emakumeak sentikorragoak diren tabakoaren efektuekiko, baina ebidentzia batek berresten du nerabe erretzaile neska gazteek birika-funtzio[33] gutxiago lortzen dutela, eta tabako-kantitate bera erretzean, arnasbideak buxatzeko arriskua handiagoa dela emakumeetan[34]. Garapen bidean dauden herrialdeetan, emakumeak gizonak baino arrisku handiagoa izan dezakete sukaldean erregaiak erabiltzean sortzen den ingurumen-kutsadura dela eta[35].
Atmosferaren kutsadura: Airearen kutsadura, bereziki sufre dioxidoarena eta partikula arnasgarriek (ke beltza edo <10 μm [PM10] materiaren partikulak) eragindako kutsadura, bronkitis kroniko sinpleari eta BGBKri lotuta dago[36]. Interakzioa egon daiteke ingurumen-kutsaduraren eta tabako-kontsumoaren artean ere. BOLD azterketako datuek ez dute PM2.5 eta arnasbideen buxadura kronikoaren arteko lotura eusten (arnasbideen buxaduraren prebalentzia ez zen modu independentean lotu PM2.5ekin), BGBKren ezaugarria[37].
Hautsa eta produktu kimikoak lan-ingurunean: hautsaren (ikatza, suharria, kuartzoa), Isozianato- eta disolbatzaile-lurrunen eraginpean lan egitea izan daiteke BGBKren agerpenarekin lotutako faktore bat tabako-kontsumoarekin bat egitean[38]. Kadmioaren edota soldadura-lurrunen eraginpean egotea enfisemarekin lotuta egon daitekeela aztertu da[39].
Infekzioa: Bizitzako lehen etapetako arnas infekzioak BGBKri lotuta daude bizitzaren ondorengo etapetan[40][41]. Ikusi da infekzio biriko latenteek (adibidez, adenobirusak) handitu egin dezaketela enfisemarenhanturazko erantzuna, eta BGBK garatzeko joera izan dezaketela[42].
Egur- eta ikatz-kea: etxea biomasa-erregaiekin kozinatzen edo berotzen duten pertsonek arrisku handia dute BGBK garatzeko.
BGBKn, hainbat fenomeno patologiko gertatzen dira bost puntu anatomikotan, hainbat adierazpen klinikotan bihur daitezkeenak[43]:
Bronkitis kronikoa: aire-bideko hantura kronikoa, muki-hipersekrezioa eta eztul produktibo kronikoa eragiten dituena.
Bronkiolitis buxatzailea: aire-bideko hantura txikia, fibrosia eragiten duena eta aire-bidea buxatzera eramaten duena.
Enfisema: suntsipen proteolitikoa eragiten duelako eta bronkioloak eta albeoloak birmoldatzen direlako.
Biriketako gaixotasun baskularra eta biriketako minbizia: birika-ohe kapilarra suntsitzen da, birika-hipertentsio arteriala eta eskuin bihotz-gutxiegitasuna eraginez. Patologia honi «cor pulmonale» deritzo.
Gaixotasun sistemikoa: BGBK aurreratuaren kasuan ematen da: birikaz kanpoko hantura kakexiarekin eta gihar-masaren galera eta muskulu-ahultasuna[43].
Partikulak edo gasak (batez ere tabako-kea) arnastearen ondoriozko gehiegizko hantura-erantzuna, babeserako hantura-erantzun «normal» batetik harago, BGBKren gertaera bereizgarri bat da, eta biriketako lesioak eragiten dizkie erretzaile sentikorrei[44][45]. Bronkioetakozelula epitelialaren lesioak eta makrofagoen aktibazioak faktore kimiotaktikoen askapena eragiten dute, eta faktore horiek zirkulazioko neutrofiloak errekrutatzen dituzte. Makrofago eta neutrofiloek, orduan, matrizeko metaloproteinetan (MMP) eta neutrofiloen elastasean (NE) eragina izango duten proteasa batzuk askatzen dituzte, ehun konjuntiboan alterazioak eraginez. Neutrofiloak bahitu ondoren, zelula endotelialari atxikitzen zaizkio, eta arnas traktura migratzen dute faktore kimiotaktikoen kontrolpean, hala nola B4leukotrienoa edo interleukina (IL)8.
Era berean, T CD8 linfozito zitotoxikoek paper bat jokatzen dute ur-jauzi erako hanturan. T linfozitoen presentziak BGBK garatzen duten erretzaileen eta garatzen ez dutenen arteko bereizketa egin lezakeela adierazi izan da, T zelula kopuruaren, albeolo-suntsipenaren kantitatearen eta aire-fluxuaren buxadura-intentsitatearen arteko erlazioan oinarrituta[46]. BGBKn anplifikatutako hanturazko erantzuna azaltzeko deskribatu den arrazoietako bat da aire-bidea bakterio- edo birika-patogenoek kolonizatzea[47]. Litekeena da, halaber, tabako-keak bronkioetako zelula epiteliala kaltetzea, hanturazko erantzuna estimulatzen duten autoantigeno berriak sortuz, eta BGBK gaixotasun autoimmunea zela postulatzera ere irits daiteke[48].
Proteolisia, fibrosia eta aire-bide txikien birmoldaketa dira enfisemaren patologiaren ezaugarri nagusiak. Zelula endotelial baskularrak, pneumozitoek eta mastozitoek ere lagundu dezakete BGBKren patogenian.
Makrofagoak: makrofagoen kopurua oso handia da BGBKn garbiketa bronko-albeolarreko laginetan[49]. Zelula horiek tabako-kearen eta arnastutako beste narritagarri batzuen bidez aktibatzen dira[50][51]. Aire-bideko makrofagoen kopurua bat dator enfisemako parenkimaren suntsipenaren hedapenarekin eta buxaduraren larritasunarekin. BGBK ez duten erretzaileen birikek ere makrofago kopuru handiagoa erakusten dute; hala ere, BGBK gaixoetan, makrofagoak aktibatuago daude; hanturazko proteina gehiago askatzen dituzte, eta gaitasun elastolitiko handiagoa du[52]. Bronkioetako biopsietan aurkitu izan da BGBK duten erretzaileek zelula gehiago dituztela, adieraziz makrofagoen hanturazko proteina (MIP-1α).
T linfozitoak: BGBK duten pazienteetan, CD8 linfozitoak (zitotoxiko-ezabatzaileak) handitu egiten dira, bai kopuruz, bai ehunekotan, eta T zelula nagusien azpitalde bihurtzen dira. CD8 gehitzea biriken funtzioa gutxitzearekin lotuta dagoela ikusi da[53]. Zelula horiek gaixotasunaren fisiopatologian lagundu lezakete, grazminak, perforinak eta TNF-α askatuz; faktore horiek apoptosia eragiten dute 1. motako albeolo-zeluletan. Ez dakigu BGBK-ko CD8-ak Tc1 motakoak (interferoi ekoizleak) edo Tc2 motakoak (IL-4 ekoizlea) diren.
Birika-enfisema: bronkiolo terminalen etengabe handitzea da; albeolo-pareta suntsitzen da, eta fibrosia ager daiteke edo ez. Horrek arnasbideak kolapsatzea eragiten du. Klinikoan, polipnea eta takipnea agertzen dira, baina arnas murmurioa gutxitu egiten da auskultazioan, eta bularraldearen ezker-alboko erradiografianbularrezurraren atzeko espazioa handitu egiten da[54]. Enfisema duten pazienteen profila (Pink Puffer profila) honako hau da: astenia, 60 urte inguru, espektorazio eskasa, disnea goiztiarra, gasen difusioaren alterazio arina, hiperintsuflazioaren eta bullen zeinu erradiologikoak, COren difusio-gaitasun oso txikia eta aire-bidearen erresistentzia gutxi aldatua (batzuetan altua). Paziente horiek hobekuntza kliniko txikia lortzen dute bronkozabaltzaileak erabiliz, eta, oro har, denborak aurrera egin ahala, txarrera egiten dute[55].
Bronkitis kronikoa: bronkioen hantura da, biriketara sartzen eta haietatik irteten den aire-fluxua murrizten duena. Horrekin batera, muki-jarioa areagotzen da, eta arnasbideak buxatzen ditu. Termino klinikoetan, kronikotzat jotzen da eztula eta espektorazioa urteko 3 hilabetetan, gutxienez 2 urtez jarraian, egun gehienetan antzematen direnean[56]. Bronkitis kronikoa (Blue bloater profila) duten pazienteen profila hau da: gehiegizko pisua, 50 urte inguru, espektorazio ugaria, disnea berantiarra, gas-trukearen alterazio larria, aldaketa kroniko erradiologikoak, biriketako gaitza maiz agertzea, CO-aren difusioaren gutxitze arina.
Proba osagarri nagusia espirometria da, non ikusten baita biriketako gaitasuna. Buxaduraren adierazlea FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 Second) da. Honen arabera larritasunaren hiru maila daude:
1. BGBK arina: FEV1 `-80a.
2. BGBK ertaina: FEV1 @-60a.
3. BGBK larria: FEV1 <@a.
Erradiografietan ez da gauza berezirik ikusten normalean, enfisemadun batzuengan berezko patroiak ikusten diren arren.
↑Pride NB. Chronic obstructive pulmonary disease. Epidemiology, aetiology and natural history. En: Brewis MAL et al editores. Respiratory Medicine. London: Baillière Tindall, 1990.
↑Sobradillo V. et al: Estudio IBEREPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 159-166.
↑Brotons B. Perez J. A. et al: «Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y del asma. Estudio trasversal.» Arch. Bronconeumol. 1994; 30: 149-52.
↑Murray et al. MOtality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study.Lancet Murray et al. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of Disease Study.Lancet 1997;349:1498-504
↑Mannino DM et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United Sates, 1971-2000. Repir Care 2002;47:1148-9
↑Dowson LJ, et al. «Longitudinal changes in physiological, radiological, and health status measurement in alpha(1)-antytripsin deficiency and factors associated with decline.» Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1805-9.
↑Britton JR et al Dietary antioxidant vitamin intake and lung function in the general population. Am. J. Respir Crit Care Med 1995;151:1383-7
↑Morabia A. et al. «Vitamin A, cigarette smoking and airway obstruction.» Am Rev Respir Dis. 1989;1312-16.
↑McKeever TM et al. «Propsective study of diet and decline in lung function in a general population.» Am Rev Respir Crit Care Med 2002;165:1299-303
↑Tabak C et al. «Chronic obstructive pulmonary disease and intake of catechins, flavonols and flavones: the MORGEN Study.» Am Repir Crit Care Med 2001;164:61-4.
↑Orie NGM et al. «The host factor in bronchitis.» In Orie NGM, Sluiter HJ eds. Bronchitis, an international symposium Assen, Netherland:Royal Vangorcum, 1961
↑Hospers JJ et al. «Histamine airways hyper-responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease:a cohort study.» Lancet 2000;356:1313-17
↑Vestbo J et al. «Airways hiperresponsiveness and COPD mortality.» Thorax 2001;56(Suppl 2) 11-14.
↑Hospers JJ. et al. «Asthma attacks with eosinophilia predictor mortality from chronic obstructive pulmonary disease in general population sample.» Am J Respir Crot Care Med. 1999;160:1869-74.
↑Feinleib M. et al. Trends in COPD morbidity and mortality in the United States. Am. Rev Respir Dis 1989;140:S9-18
↑Prescott E. et al Gender diffrerence in smoking effects on lung function and risk of hospitalization for COPD: results from a Danish longitudinal population study. Eur Respir J 1997;10:822-7
↑Gold DR. et al.Effects of cigarrete smoking on lung function in adolecents boys and girls.N Eng J Med 1996;335:931-7
↑Hendrik DJ. et al. Occupational and chronic obstructive pulmonary diasease [COPD]. Thorax 1996;51:947-55
↑Davison AG. et al. Cadmium fume inhalation and emphysema. Lancet 1988;1:663-7
↑Barker DJ et al. The intrauterine an early postnatal origins of cardiovascular disease and chronic bronchitis. J Epidemiol Community Health 1989;237-40
↑Stracha DP. et al Chest illness in infancy and chronic respiratory disease in later life:an analisys by month of birth. Int Epidemiol 1994;23:1060-8
↑Retamales I. et al. Amplification of inflammation in emphysema and its association with latent adenoviral infection. Am J Repir Crit Med 2001;164:469-73
↑ abT Hansel and Peter J. Barnes. Atlas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica2005. 1;en Parthenon Publishing
↑Cosio el al. Nuevas perspectivas terapéuticas farmacológicas en el manejo de la EPOC. Arch Bronconeumol 2007;43 Supl 4:27-35
↑Hogg JC et al. The nature of small airways obstruction in chronic obstructive disaese. N Engl J Med 2004;350:2654-53
↑Saetta M et al. CD8 T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:882-6
↑Retamales et al. Amplificatioon of inflamamtion in emphysema and its association with latent adenoviral infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;164:496-73
↑Agusti A. et al. Hypotesis:does COPD have an autoinmune component.Thorax 2003;58:832-4
↑Pesci et al. Inflammatory cells and mediators in bronchial lavage of patients with chornic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;12:380-6
↑Lim S. et al.: "Balance of matrix metalloproteasa-9 and tissue inhibitor of metalloprotease-1 from alveolar macrophagos in cigarretes smokers", en Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1355-60
↑O’Shaughenessy T. C. et al.: "Inflammation inbronchial biposies of subjects with chronic bronchitis:inverse relationship of CD8 T lymphocyties with FEV1", en Am J Respir Crit Care Med, 155: págs. 852-857; 1997.
↑Snider GL. et al. The definition of emphysema:report of National Heart,Lung and Blood Institute,Division of Lung Diseases, Workshop. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 182-185.
↑Myers, Allen R. (1997). Medicine (en inglés) (3ra edición). Lippincott Williams & Wilkins. pp. 71. ISBN 078172144X
↑Longmore, J. M.; Murray Longmore; Wilkinson, Ian; Supraj R. Rajagopalan (2004). Oxford handbook of clinical medicine. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. pp. 188-189. ISBN 0-19-852558-3.
Datuak: Q199804
Multimedia: Chronic obstructive pulmonary disease / Q199804