Lupuso kaj gravedeco

Lupuso kaj gravedeco estas problemo ankoraŭ nesufiĉe esplorita, ofte kun kontraŭdiraj opinioj. Uzado de multaj kuraciloj dum la gravedeco estas nedezirinda, kio komplikigas terapion de la virinoj kun lupuso. Specialan atenton postulas preventado de novnaskita lupuso.

Risko-faktoroj

Clark C.A., Spitzer K.A. kaj Laskin C.A. publikigis en 2005 analizon de gravedecoj ĉe virinoj kun lupuso dum lastaj 40 jaroj, esplorinte 83 kazojn. Ili konstatis ke en 2002-2003 ofteco de perdo de la feto en la unua trimestro estis 17% kio kompareblas kun tiu ĉe la ĝenerala populacio dum en la 1960-aj jaroj ĝi egalis al 43%. Ofteco de antaŭtempa akuŝo antaŭe estis 32–37%, nun — 9–12%, kio ankaŭ kompareblas kun tiu ĉe la ĝenerala populacio (10%).

La ĉefaj risko-faktoroj dum lupuso-gravedeco estas:

• alta aktiveco de lupuso en momento de koncipo;
• aktiva lupusa nefrito;
• haveblo de antifosfolipidaj korpoj.

Risko de antaŭtempa akuŝo, hipotrofio de la feto, preeklampsio altiĝas kaze de:

• altaj titroj de antinuklea faktoro;
• altaj titroj de antikorpoj al la duspirala DNA;
• hipokomplementemio.

Prediktoroj de antaŭakuŝa morto de la feto:

• proteinurio;
• trombocitopenio;
• haveblo de antifosfolipidaj korpoj;
• alta sangopremo.

Se lupuso kombiniĝas kun sekundara antifosfolipida sindromo, probableco de malbona rezulto de la gravedeco konsistigas 30%, sen tiu sindromo — 12-13%.

Datumoj pri akutiĝo de lupuso dum gravedeco estas kontraŭdiraj. Oni opinias, ke plej malalta risko asociiĝas kun minimuma aktiveco de la malsano dum ses monatoj antaŭ la gravedeco. La plej ofta kaŭzo de la patrina morto estas lupusa nefrito kaj evoluo de la akuta rena malsufiĉo. Akompanaj malsanoj (dermatito, periferiaj edemoj, artralgioj, infektoj de urinaj kanaloj, rapidiĝo de sedimentiĝo de eritrocitoj ktp) povas imiti aktivecon de lupuso, do necesas skrupule ekzameni la gravedulinojn kun lupuso. Gravedeco kaŭzas akutiĝon de lupusa nefrito kaj grava rena damaĝo estas la ĉefa kaŭzo de ĉesigo de gravedeco en malfrua periodo. Progresanta rena damaĝo registriĝas ĉe 40% de gravedulinoj, kiuj jam havis nefriton. Morfologia tipo de nefrito ne havas tre gravan prognozan signifon, malsame ol jenaj indicoj: malrapidiĝo de glomerula filtrado (<60 ml/min), hepikalimio (>5 mmol/litro), altiĝo de koncentriĝo de sera kreatinino (>1,6 mg/dl), alta sangopremo, proteinurio.

Malfacilas diferenciga diagnozado de lupusa nefrito, evoluo de gestozo en malfrua periodo de gravedeco kun renaj damaĝoj, kaj preeklampsio. Klinikaj simptomoj de renaj damaĝoj ĉe aktiva lupuso kutume asociiĝas kun altiĝo de antikorpoj al la duspirala DNA kaj stabila eritrociturio dum malaltiĝo de nivelo de komplemento en sero ne ĉiam havas diagnozan signifon, ĉar hipokomplementemio povas okazsi ankaŭ ĉe normala gravedeco kaj altiĝo de C3-komponanto de la komplemento estas karaktera por eklampsio.

Novnaskita lupuso

Pli detalaj informoj troveblas en artikolo Novnaskita lupuso.

Novnaskita lupuso ĉe la bebo kutime estas akompanata de ĉeesto de Ro/La- aŭ SS-A/SS-B-antikorpoj kaj ne nepre rilatas al lupuso aŭ Sjögren-sindromo ĉe la patrino. Verŝajne risko de apero de aŭtoimunaj perturboj ĉe la feto dependas de nivelo de tiuj antikorpoj, ne de ilia nura ĉeesto.

Risko de denaska kompleta atrioventrikla blokado ĉe la bebo konsistigas 5% kaze de moderaj aŭ altaj titroj de Ro/La- aŭ SS-A/SS-B-antikorpoj. Se tiuj antikorpoj al la patrino mankas, do perturboj de kora ritmo kaj kora konduktiveco preskaŭ neniam renkontiĝas ĉe la bebo. Kaze de sera pozitiveco probableco de klinikaj manifestiĝoj de tiaj perturboj estas ĉirkaŭ 20%. Ofteco de evoluo de la kompleta atrioventrikla blokado en la populacio estas averaĝe 2-3%, ĉe tiu ĉi kategorio — ĝis 17%. Probableco de manifestiĝo de novnaskita lupuso malkreskas ĝis la tria — sesa vivmonato kaj korelacias kun malaltiĝo de koncentriĝo de la patrinaj antikorpoj en sero. Morteco estas ĉirkaŭ 20%, kutime sekve de nekontrolebla evoluo de atrioventrikla blokado, evoluo de edema sindromo, miokardito aŭ endokardito. Plejparto de postvivintaj infanoj bezonas instaladon de konstanta kardiostimulilo. Por preventi tiujn problemojn kaze de alta risko de evoluo de novnaskita lupuso, al gravedulinoj rekomendindas ĉiusemajne de la 16-a ĝis la 26-a semajnoj kaj poste unufoje en du semajnoj ĝis la 34-a semajno fari fetan eĥokardiografion.

Terapio

Ĝeneralaj rekomendoj

Terapio de gravedulinoj kun lupuso havas specifaĵojn. Oni uzas etajn dozojn de glukokortiroidoj kaj hidroksiklorokino, kiuj malaltigas riskojn de akutiĝo de lupuso kaj formiĝo de novnaskita lupuso. Por ĉesigi artikan sindromon eblas uzi malaltajn dozojn de nesteroidaj kontraŭinflamaj kuraciloj. Multaj kemioterapiaj agentoj (Cyclophosphamide, Methotrexate, Mycophenolate mofetil) estas nedezirindaj dum gravedeco, sed foje eblas preskribi Azathioprine kaj Ciclosporin A. La plej sekura estas konsiderata kazo, se oni nuligis la kemioterapiajn agentojn ses monatojn antaŭ la gravedeco. Se necesas imunosubprema terapio, oni anstataŭigas Methotrexate kaj Mycophenolate mofetil per Azathioprine. Glukokortiroidoj ne rekomendindas por profilakto de lupusa nefrito, ĉar iliaj altaj dozoj kreskigas probablecon de evoluo de alta sangopremo, steroida diabeto, infektaj komplikaĵoj kaj antaŭtempa elverŝiĝo de amnia likvo. Iuj fakuloj opinias nepra preskribon de malaltaj dozoj de aspirino al gravedulinoj kun lupusa nefrito eĉ se mankas markiloj de antifosfolipida sindromo.

Kaze de alta risko de evoluo de novnaskita lupuso rekomendindas unuavice fluorizitaj glukokortiroidoj (ĉefe Dexamethasone), kiuj penetras tra placento preskaŭ sen biotransformiĝo kaj grave malaltigas probablecon de evoluo de atrioventrikla blokado kaj perikardito ĉe la feto. Envejna injektado de la homa imunoglobulino por preventado de perturboj de la kora ritmo kaj kora konduktiveco kaze de novnaskita lupuso ne donis pozitivajn rezultojn. Eblas rekomendi hidroksiklorokinon por profilakti komplikaĵojn ĉe la feto.

Speciale komplika estas terapio kaze de antifosfolipida sindromo, ĉar aplikado de multaj kuraciloj ne eblas. Warfarin kaj aliaj nerektaj antikoagulantoj estas malrekomenditaj pro danĝero de Warfarin-embriopatio, kiu manifestiĝas en perturboj de kresko de epifizoj, hipoplazio de nazo kaj neŭrologiaj perturboj. Aplikado de mezaj kaj altaj dozoj de glukokortiroidoj ankaŭ ne rekomendindas, ĉar pruvoj de ilia efikeco mankas kaj eblas negativa influo sur la organismojn de la patrino kaj feto. Kaze de sekundara antifosfolipida sindromo eblas preskribi glukokortiroidojn por haltigi altan aktivecon de lupuso, Sjögren-malsano kaj kelkaj aliaj aŭtoimunaj malsanoj.

Por preventi recidivajn perdojn de la feto, vejnajn kaj arteriajn trombozojn dum postakuŝa periodo rekomendindas kombinado de malaltaj dozoj de aspirino kaj malaltmolekulaj heparinoj, kiuj preskaŭ ne kaŭzas hemoragiajn komplikaĵojn malsame ol nefrakciigitaj heparinoj.

Terapiaj taktikoj

Surbaze de plurjara sperto grupo da rusiaj kuracistoj ellaboris jenajn terapiajn taktikojn:

1. Gravedulinoj kun antikardiolipinaj antikorpoj, sen antaŭaj gravedecoj aŭ kun unu neklarigebla spontanea aborto (ĝis la 10-a semajno), sen antaŭaj kazoj de trombozoj

Al tiuj virinoj oni donas etajn dozojn de aspirino dum la tuta gravedeco kaj dum ses monatoj post la akuŝo. Se haveblas altaj titroj de antikardiolipinaj antikorpoj, rekomendindas uzi malaltmolekulajn heparinojn: Enoxaparin sodium 1 mg/kg, Dalteparin sodium 50 ME/kg unufoje tage, Nadroparin calcium ktp. Risko de trombaj komplikaĵoj ĉe tiaj virinoj altas ne nur dum la gravedeco, sed ankaŭ dum ses postaj monatoj. Se akuŝo okazis nature, rekomendindas daŭrigi kuracadon per malaltmolekulaj heparinoj. Kaze de Cezara sekco oni nuligas malaltmolekulajn heparinojn antaŭ la operacio kaj presribas denove post ĝi kun posta transiro al nerektaj antikoagulantoj.

2. Gravedulinoj sen antaŭaj neplacentaj trombozoj kaj virinoj kun antikardiolipinaj antikorpoj kaj ≥2 neklarigeblaj abortoj (ĝis la 10-a semajno)

Al tiuj virinoj oni aplikas kombinon de etaj dozoj de aspirino (100 mg/tage) ekde koncipo ĝis la akuŝo, kaj malaltmolekulaj heparinoj ekde momento de dokumentita gravedeco kaj ĝis la akuŝo. 12 horojn post la akuŝo necesas rekomenci kuracadon per malaltmolekulaj heparinoj aŭ Warfarin. Longdaŭra terapio per heparino povas kaŭzi ostoporozon, do necesas nepre preskribi ankaŭ kalcion (1500 mg/tage) kaj vitaminon D3 (800 ME/tage).

3. Gravedulinoj kun antifosfolipida sindromo kaj antaŭaj neplacentaj trombozoj (ricevintaj antaŭ la gravedeco Warfarin)

Necesas nuligi Warfarin ĝis la 6-a semajno (prefere — antaŭ la gravedeco) kun posta preskribo de etaj dozoj de aspirino kune kun malaltmolekulaj heparinoj.

4. Gravedulinoj al kiuj ne efikis normala terapio dum antaŭa gravedeco

Al ili oni preskribas envejnan injektadon de imunoglobulino po 0,4 g/kg dum kvin tagoj ĉiumonate dum la gravedeco.

Vidu ankaŭ

• Lupuso
• Novnaskita lupuso
• Kuracile kaŭzita lupuso
• Lupuso kaj ostoporozo
• Denaska korblokado
• Atrioventrikla blokado
• Sjögren-malsano