Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sommerferien har efterhånden ramt mange. Her er lidt sommerlæsning i form af nyhedsbrevet Fagligt Nyt’s sommerudgave. Fagligt Nyt formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed. I sommerudgaven af Fagligt Nyt bringer vi en række indlæg, der gør status, blandt andet over rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, som Danmark i 2004 indførte ved lov som det første land i verden. Patientsikkerhed har nu været på dagsordenen i de seneste 25 år. Hvad har vi opnået? Er det nok? Og hvordan ser fremtiden ud? Gennem årene er der kommet mere og mere fokus på patienternes rolle, og WHO erklærede for nylig, at patientsikkerhed bør være en rettighed på linje med andre menneskerettigheder. I de senere år er der også kommet opmærksomhed omkring medarbejdernes trivsel. Læs en gennemgang af interventioner, der er prøvet af, og hvilken effekt de har haft. Læs også om psykologiens rockstjerne Daniel Kahneman, der er døde tidligere i år, og den betydning hans tanker har for moderne patientsikkerhed. Og så kommer den britiske samfundsforsker Hilary Cottam med et bud på, hvordan det skrantende sundhedsvæsen kan gentænkes og reformeres. Læs sommerudgaven af Fagligt Nyt: https://lnkd.in/daCjU8Zk Fagligt Nyt udgives af PS! og udkommer ca. 6 gange årligt. Du kan tilmelde dig Fagligt Nyt her: https://lnkd.in/e-dN59n Rigtig god sommer! #FagligtNyt #patientsikkerhed #kvalitet

The Latin Forum is comming to an end. The endpoint of care is kindness what an important message from Dominique Allwood Bob Klaber Pedro Delgado to leave Brazil with🇧🇷❤️. Thanks to Paula Tuma Miguel Cendoroglo Neto Sidney Klajner for the invitation to speak at the forum and a fantastic summercamp for the IHI strategic partners. I leave Brazil energized bringing new ideas back to Denmark.

Botilbud Lindebjerg i Assens Kommune har forbedret medicinsikkerheden for borgerne ved at skabe mere sikre arbejdsgange omkring medicin gennem projektet Sikker Medicinering. Det har især været indsamling og læring af data, der haft betydning for borgernes medicinsikkerhed,. – At indsamle og bruge data på den måde har skabt større borgersikkerhed. Fx kan vi se i tallene, at arbejdet med data og forbedringsarbejde generelt har nedbragt antallet af indsatser, der ikke er kvitteret for. Vi fik givet medicinen til borgerne før, men fik ikke altid kvitteret for den i systemet. Der kan opstå utilsigtede hændelser, hvis der ikke bliver kvitteret, selvom medicinen er givet, fortæller Christina Bro Nielsen, socialfaglig administrator og tovholder for Sikker Medicinering, og uddyber: – En medarbejder kan fx tro, at en borger ikke har fået sin morgenmedicin, hvis den ikke er kvitteret for. Borgeren kan derfor risikere at få dobbelt medicin. Hvis en borger fx fik dobbelt insulin, ville det være fatalt. Tal fra projektet viser, at Botilbud Lindebjerg har forbedret antallet af kvitterede indsatser med 1,51 % fra før projektets begyndelse i august 2023 til maj 2024. Der er over 5.500 indsatser pr. måned, som der skal kvitteres for. Før projektet blev 94,84 % af alle indsatser leveret og kvitteret. I maj 2024 blev 96,35% af alle indsatser leveret og kvitteret. – Vi arbejder mere målrettet og effektivt nu. Med data kan vi bedre spore os ind på, hvad der kunne være en løsning på udfordringerne, fordi vi tydeligere kan se mønstre omkring, hvor det går galt. På den måde er det nemmere at finde ud af, hvad det er for prøvehandlinger til afprøvning af ændringer, vi skal sætte i gang, siger Christina Bro Nielsen. Læs, hvordan en øget indsamling og læring af data har givet et betydeligt bedre grundlag for at vurdere, hvilke tiltag der skal afprøves og implementeres for at forbedre medicinsikkerheden for borgerne på Botilbud Lindebjerg i Assens Kommune. Sikker Medicinering er et projekt, hvor PS! med støtte fra Helsefonden vil forbedre medicinsikkerheden for borgere på botilbud og midlertidige pladser. #patientsikkerhed #sikkermedicinering #medicinudenskade

Sundhedsstrukturkommissionens rapport har positivt nok fokus på implementering – PS! håber, at udmøntningen af rapporten tager udgangspunkt i det, der er sundhedsvæsenets DNA først og sidst: handling. Som alle andre i sundhedsvæsenet har PS! et høringssvar undervejs. Vores vil naturligvis have fokus på, hvordan vi styrker netop implementering og patientsikkerhed, men indtil da kan du læse de indledende tanker om rapporten fra direktør Inge Kristensen. #sundhedsstrukturkommissionen #sundpol #dkpol #patientsikkerhed #kvalitet

- Det er i stigende grad nødvendigt for ledere at blive ved med at udforske, hvordan det "at lede godt" ser ud i dag i en kompleks verden med flere behov og mål. Vi har brug for nye ideer, baseret på evidens om, hvad der virker, hvornår og hvor, og vi skal udforske og lære sammen for bedre at imødekomme behovene hos patienter, borgere og pårørende og medarbejdere. Dette arbejde er hårdt og ubarmhjertigt: Vi har også alle brug for noget energi og inspiration. Det skriver direktør Inge Kristensen og Dr. James Mountford, Editor-in-Chief hos BMJ Leader i blogindlægget "Leading by sharing and learning" i BMJ Leader. De opfordrer til at indsende et abstract til International Forum Utrecht 2025, om hvilke indsigter og erfaringer vi kan lære af det om "at lede godt" i nutidens komplekse verden, hvor vi skal balancere flere behov og mål. International Forum on Quality and Safety in Healthcare har nu åbnet for ”Call for Speakers” indtil den 29. juli 2024. Call for Speakers er en invitation til at indsende et forslag til at fremvise et innovativt projekt, afholde en interaktiv workshop eller inspirere til en ny måde at tænke på. Læs, hvordan du kan sende dit abstract ind: https://lnkd.in/dKBt2T9f #patientsikkerhed #kvalitet #Quality2025 BMJ IHI

Et af de helt afgørende temaer for Sundhedsstrukturkommissionens arbejde er at skabe sammenhæng mellem forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Manglende sammenhæng og usikre overgange mellem faggrupper, afdelinger og sektorer er et af de største patientsikkerhedsproblemer. Hvordan sikrer vi, at alle forløb, som går på tværs, bliver så sikre som muligt? Det gør vi ved at samarbejde mere og bedre – PS! præsenterer de gode løsninger og giver inspiration til at skabe nærhed, sikkerhed og sammenhæng på Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen. 𝗞𝗲𝘆𝗻𝗼𝘁𝗲𝘀 𝗺𝗲𝗱 𝗿𝗲𝘃𝗼𝗹𝘂𝘁𝗶𝗼𝗻𝗲𝗿𝗲𝗻𝗱𝗲 𝘁𝗮𝗻𝗸𝗲𝗿 𝗼𝗺 𝘀𝘂𝗻𝗱𝗵𝗲𝗱𝘀𝘃æ𝘀𝗲𝗻𝗲𝘁𝘀 𝗼𝗽𝗯𝘆𝗴𝗻𝗶𝗻𝗴 💡💡💡𝕄𝕖𝕟𝕟𝕖𝕤𝕜𝕖𝕝𝕚𝕘𝕖 𝕣𝕖𝕝𝕒𝕥𝕚𝕠𝕟𝕖𝕣 𝕤𝕜𝕒𝕝 𝕣𝕖𝕧𝕠𝕝𝕦𝕥𝕚𝕠𝕟𝕖𝕣𝕖 𝕤𝕦𝕟𝕕𝕙𝕖𝕕𝕤𝕧æ𝕤𝕖𝕟𝕖𝕥 - ℍ𝕚𝕝𝕒𝕣𝕪 ℂ𝕠𝕥𝕥𝕒𝕞, 𝕤𝕠𝕔𝕚𝕒𝕝 𝕚𝕧æ𝕣𝕜𝕤æ𝕥𝕥𝕖𝕣 𝕠𝕘 𝕗𝕠𝕣𝕗𝕒𝕥𝕥𝕖𝕣 𝕥𝕚𝕝 𝕓𝕠𝕘𝕖𝕟 ’ℝ𝕒𝕕𝕚𝕜𝕒𝕝 𝕙𝕛æ𝕝𝕡’💡💡💡 Vores nuværende velfærdssystem vakler. Det er designet i en anden tid, og det er ikke nok med diverse tilpasninger. Der er brug for en revolution, og den skal bygge på menneskelige relationer, mener Hilary Cottam, der er internationalt kendt for sine banebrydende tanker om en velfærdsrevolution. – Faldgruben er, at jeres sundhedssystem er så godt og så stærkt, at sommetider gør det for meget for folk i stedet for at ledsage dem. Vi skal følges med folk i stedet for ”at gøre noget for dem”, sådan at vi opbygger deres egne evne til at klare problemerne, siger Cottam. 💡💡💡𝕀𝕟𝕟𝕠𝕧𝕒𝕥𝕚𝕧 𝕥𝕚𝕝𝕘𝕒𝕟𝕘 𝕜𝕠𝕞𝕓𝕚𝕟𝕖𝕣𝕖𝕣 𝕞𝕖𝕕𝕚𝕔𝕚𝕟𝕤𝕜 𝕓𝕖𝕙𝕒𝕟𝕕𝕝𝕚𝕟𝕘 𝕞𝕖𝕕 𝕤𝕠𝕔𝕚𝕒𝕝 𝕠𝕞𝕤𝕠𝕣𝕘 - 𝔹𝕣𝕠𝕞𝕝𝕖𝕪 𝕓𝕪 𝔹𝕠𝕨 ℍ𝕖𝕒𝕝𝕥𝕙 ℙ𝕒𝕣𝕥𝕟𝕖𝕣𝕤𝕙𝕚𝕡, 𝕚𝕟𝕥𝕖𝕘𝕣𝕖𝕣𝕖𝕥 𝕤𝕦𝕟𝕕𝕙𝕖𝕕𝕤- 𝕠𝕘 𝕝𝕠𝕜𝕒𝕝𝕤𝕒𝕞𝕗𝕦𝕟𝕕𝕤𝕙𝕦𝕓💡💡💡 Bromley by Bow Health kombinerer primærsektorens sundhedstilbud med sociale tilbud og fællesskabsinitiativer. Partnerskabet fokuserer på at forbedre sundheden og trivslen for beboerne i området ved at tilbyde en bred vifte af sundhedstilbud, støtteprogrammer og uddannelsesmuligheder. BbB er kendt for sin innovative tilgang, der integrerer medicinsk behandling med social omsorg, og for at skabe et helhedsorienteret miljø, hvor sundhed og livskvalitet går hånd i hånd. De arbejder tæt sammen med lokalsamfundet om at forebygge og styrke borgernes evne til at tage kontrol over deres eget helbred. 𝗦𝗲𝘀𝘀𝗶𝗼𝗻𝗲𝗿 𝗼𝗴 𝘄𝗼𝗿𝗸𝘀𝗵𝗼𝗽𝘀 𝗽å 𝗸𝗼𝗻𝗳𝗲𝗿𝗲𝗻𝗰𝗲𝗻: 🔍 Sammenhæng og bedre patientforløb for borgere med social udsathed – med problemstillinger som bl.a. rusmiddelbrug, hjemløshed, psykiatriske og somatiske lidelser 🔍 Data på tværs af sektorer – hvordan sikrer vi sammenhæng i alle patientforløb og mellem sektorer 🔍 Kom godt hjem – et tværsektorielt samarbejde 🔍 Implementering af 72-timers behandlingsansvar 🔍 Samskabt tilsyn – erfaringer fra Roskilde Kommune 🔍 Netværksworkshop om digitale løsninger – hvordan gør vi dem sikre? #PSsammen24 #patientsikkerhed

Vil du præsentere dit arbejde med patientsikkerhed og kvalitet for et internationalt publikum - der har muligheden for at gøre en reel forskel for patienter og borgere verden over - på en af verdens største konferencer om patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet, er der mulighed for at sende forslag ind nu. International Forum on Quality and Safety in Healthcare har nu åbnet for ”Call for Speakers”. Call for Speakers er en invitation til at indsende et forslag til at fremvise et innovativt projekt, afholde en interaktiv workshop eller inspirere til en ny måde at tænke på. Læs, hvordan du kan sende dit abstract ind: https://lnkd.in/dKBt2T9f #patientsikkerhed #kvalitet #Quality2025 BMJ IHI

Traditionen tro deltog det danske sundhedsvæsen i den internationale Hvad er vigtigt for dig?-dag den 6. juni. PS! har som aldrig før mærket en så stor tilslutning til dagen. I er mange, der har været med til at markere dagen, og vi har nydt at følge med i jeres aktiviteter gennem #vigtigtfordig, eller når I har tagget os på de sociale medier. TUSIND TAK, til jer. Tak fordi I er med til at sætte fokus på den ekstremt vigtige tilgang til patienter og borgere. Ved at vide, hvad der er vigtigt for borgeren eller patienten, kan sundhedsprofessionelle tilrettelægge behandlingsforløbet, så det tager udgangspunkt i patientens, borgeren eller brugerens vaner, behov og ønsker. Resultatet er større patienttilfredshed, bedre behandlingsresultater og i sidste instans større patientsikkerhed. Vi har samlet et lille udvalg af opslag opslag fra kolleger rundt om i landet: https://lnkd.in/egQ3Ac3f Her kan du også læse, hvordan PS! markerede dagen - det gjorde vi på flere måder. På selve dagen besøgte PS!’ direktør Inge Kristensen fx Kirurgisk Afdeling på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, der deltog i Hvad er vigtigt for dig?-dagen. Hun var med rundt sammen med personalet og spørge patienterne, hvad der er vigtigt for dem. – Det går igen, at tryghed er et nøgleord. Det er meget vigtigt for patienterne at føle sig trygge, og at de får information på rette måde til rette tid. Én nævner, at det er vigtigt at være smertedækket. For en betød det rigtig meget at kunne komme hjem. For en var det vigtigt at blive set og genkendt som menneske, fortæller Inge Kristensen. #vigtigtfordig #WMTY24 #patientsikkerhed #kvalitet

Er borgeren opkørt? Er borgeren urolig? Er der tegn på infektion? Er der tegn på forstoppelse? Det er nogle af de spørgsmål, som medarbejderne på to forskellige plejecentre stiller sig, når de skal opspore adfærdsændringer og sygdom hos borgere med #demens. Spørgsmålene skal få medarbejderne til at se bag om adfærden for at kunne finde frem til den rette behandling. - I stedet for kun at tage stilling til, om borgeren er agiteret, så skal medarbejderne reflektere over, hvad årsagen er, siger sygeplejerske Julie Agnes Johansen fra plejecenter Symfonien N2 i Næstved Kommune. Med skemaet har N2 fået helt nye data, som de kan reagere på og handle ud fra til gavn for borgerne. - Det har blandt andet betydet, at dosis på antipsykotisk medicin til to borgere er blevet nedbragt, siger Julie Agnes Johansen.  I nabokommunen Slagelse har demensafsnittet Søhus under plejecenter Skovvang udarbejdet en somatisk tjekliste. Tjeklisten skal støtte og hjælpe medarbejderne med at spotte adfærdsændringer og overveje, om de er udtryk for ubehag, smerter eller sygdom hos borgerne, som på grund af deres demenssygdom har svært ved at give udtryk for fysiske forandringer. - Lige så snart, der er en adfærdsændring, går vi punkterne igennem for at finde ud af, hvor den er gal, og så sætter vi ind med behandling. På den måde øger vi forhåbentligt borgerens livskvalitet ved at få dem behandlet hurtigt, og vi sørger for, at de ikke kommer unødigt på sygehuset, siger hun. De to plejecentre er en del af Fremfærd Sundhed og Ældres projekt Sikker sundhed for borgere med demens, hvor Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Nationalt Videnscenter for Demens støtter kommunerne i arbejdet med at forbedre både sundhed og patientsikkerhed på plejecentrene.

Vores nuværende velfærdssystem vakler. Det er designet i en anden tid, og det er ikke nok med diverse tilpasninger. Der er brug for en revolution, og den skal bygge på menneskelige relationer. Det mener britiske Hilary Cottam, social iværksætter og forfatter til bogen ’Radikal hjælp’. Hun mener, at vi har rigtig gode muligheder for at lade en ny tankegang vokse i det danske sundhedsvæsen. – I forhold til andre lande, er der en meget høj grad af tillid mellem mennesker i Danmark, og hvis sundhedsvæsenet skal ændres, så har disse nye ideer en rigtig god chance for at vokse, fordi det kulturelle fundament af tillid allerede er til stede, siger Cottam og fortsætter: – Faldgruben er, at jeres sundhedssystem er så godt og så stærkt, at sommetider gør det for meget for folk i stedet for at ledsage dem. Vi skal følges med folk i stedet for ”at gøre noget for dem”, sådan at vi opbygger deres egne evne til at klare problemerne. Men netop på grund af det stærke danske velfærdssystem, er chancerne gode: – Så jeg vil sige, vent ikke, men gå i gang med forandringen, mens tid er. Grib chancen, mens der stadig er masser af gode folk og masser af tillid i systemet, opfordrer hun. Hilary Cottam er keynote-taler ved efterårets konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen, der afholdes af PS! den 7.-8. oktober 2024. Se programmet for konferencen: https://lnkd.in/d5WKthf8 #patientsikkerhed #sundpol #PSsammen24