Topographische Anatomie: Untere Extremität: Oberschenkel

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Die Fascia lata formt das Gesäß, unterteilt die Muskeln in Logen und hat oben ein Loch

Die Fascia lata umgibt fast den ganzen Oberschenkel und zeigt an den verschiedenen Seiten diverse Besonderheiten:

• Medial und ventral ist sie recht dünn; sie besitzt sogar eine von einer Faszie (Lamina cribrosa) bedeckte Öffnung (Hiatus saphenus) für den Eintritt der Vena saphena magna in die Vena femoralis und den Durchtritt anderer Gefäße (Arteria/Vena circumflexa ilium superficialis, Arteria/Vena pudenda externa, Arteria/Vena epigastrica superficialis). Der Hiatus saphenus ist eine Prädilektionsstelle für Hernien.
• Dorsal ist die Fasica lata im Sulcus glutealis verstärkt und gibt dem Gesäß Form, der Musculus gluteus maximus unterkreuzt diese Verstärkungszüge;
• Lateral befindet sich der Tractus iliotibialis, eine Verstärkung der Fascia lata, die gemäß des Zuggurtungsprinzips spannungsreduzierend wirkt: sie setzt sowohl die Zugspannung auf laterale Anteile des Femurs herab als auch die Druckspannung auf mediale Anteile und verteilt so die Druckspannung auf den gesamten Femur-Querschnitt.
• Die Fascia lata entsendet medial und lateral jeweils ein Septum in die Tiefe (Septa intermuscularia mediale und laterale), die sich beide weiter aufteilen und somit Streckmuskeln, Beugemuskeln und Adduktoren voneinander trennen.

Die Muskeln gruppieren sich zu drei Logen

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Vor allem der vierköpfige Oberschenkelmuskel bildet die Streckerloge

Die Muskeln des Oberschenkels lassen sich in drei Gruppen einteilen: Strecker, Beuger und Adduktoren.

• Die Strecker-Gruppe (ventral) besteht aus zwei Muskeln:
  • Wie es der Name andeutet, besitzt der Musculus quadriceps femoris vier Köpfe: Musculi vastus medialis, intermedius und lateralis sowie Musculus rectus femoris. Sämtiche Köpfe vereinigen sich distal und setzen an der Tuberositas tibiae an. Während aber die Musculi vastus alle vom Femur entspringen und daher nur im Kniegelenk wirken, nimmt der Musculus rectus femoris seinen Ausgang von der Spina iliaca anterior inferior des Darmbeins, so dass er auf zwei Gelenke einwirkt (Hüftgelenk und Kniegelenk).

In die Ansatzsehne ist die Patella eingelagert, das größte Sesambein des Körpers; distal der Patella wird die Ansatzsehne als "Ligamentum patellae" bezeichnet.

Der Patellarsehnenreflex ist ein Eigenreflex und dient zur Überprüfung des Nervus femoralis. Durch den Hammerschlag werden Muskelspindeln im Musculus quadriceps femoris aktiviert, was eine reflektorische Kontraktion zur Folge hat.

• Der Musculus sartorius verläuft von der Spina iliaca anterior superior quer über den Musculus quadriceps femoris zum Pes anserinus ("Gänsefuß" aufgrund seiner Gestalt; gemeinsamer Ansatz der Musculi sartorius, semitendinosus und gracilis (s. u.)). Als "Schneidersitzmuskel" beugt er Knie- und Hüftgelenk und dreht den Oberschenkel nach innen; dennoch wird er zur Streckergruppe gezählt. Man beachte, dass der Musculus sartorius der einzige Muskel ist, der in beiden Gelenken beugt; einen entsprechenden Strecker für beide Gelenke gibt es dagegen nicht.

• Die Adduktorengruppe (medial) besteht aus sechs Muskeln, die meist von Bereichen des Schambeins entspringen und vor allem an dorsalen Stellen des Femurs ansetzen. Von proximal nach distal handelt es sich um folgende Muskeln:
  • Musculus obturatorius externus (entspringt von der Außenfläche der Membrana obturatoria),
  • Musculus pectineus,
  • Drei Musculi adductores, und zwar von ventral nach dorsal
    • Musculus adductor longus (mehr distal),
    • Musculus adductor brevis (mehr proximal),
    • Musculus adductor magnus, der gewissermaßen die Unterlage der beiden eben genannten Adduktoren bildet; seine kraniale Abspaltung "Musculus adductor minimus" wird oftmals als eigener Muskel geführt. Distal besitzt er eine Öffnung (Hiatus adductorius), die als Durchtrittsstelle für Gefäße dient;
  • Musculus gracilis (setzt am Pes anserinus superficialis an).
• Die Muskeln der Beugergruppe setzen sich aus den Ischiokruralen Muskeln und dem Musculus popliteus zusammen.
  • Die Ischiokruralen Muskeln entspringen alle vom Tuber ischiadicum (Name!) und setzen an den Knochen des Unterschenkels an, so dass sie im Hüftgelenk als Extensoren wirken, im Kniegelenk als Flexoren. Von medial nach lateral sind dies folgende drei Muskeln:
    • Der dickere Musculus semimembranosus setzt im Pes anserinus profundus an (Condylus medialis tibiae, Ligamentum popliteum obliquum, Popliteus-Faszie);
    • der dünnere Musculus semitendinosus liegt dem Musculus semimembranosus dorsal auf und setzt im Pes anserinus superficialis an;
    • der Musculus biceps femoris hat zwei Köpfe, wobei der kurze Kopf vom Labium laterale der Linea aspera entspringt, während der lange Kopf vom Tuber ischiadicum ausgeht; beide vereinigen sich und setzen am Caput fibulae an. Dieser Muskel wirkt als Außenrotator im Kniegelenk.
  • Der Musculus popliteus entspringt vom Epicondylus lateralis femoris und setzt an der Hinterfläche der Tibia an.

Merke Der Musculus sartorius ist der einzige Muskel, der gleichsinnig auf Hüft- und Kniegelenk einwirkt, und zwar im Sinne einer Beugung. Die Ischiokruralen Muskeln dagegen strecken im Hüftgelenk und beugen im Kniegelenk. Von den Adduktoren wirkt nur der Musculus gracilis auf beide Gelenke. Der Musculus biceps femoris bewirkt eine Außenrotation im Kniegelenk, während die Musculi semimembranosus (mehr ventral) und semitendinosus (mehr dorsal) das Kniegelenk nach innen rotieren. Der Pes anserinus superficialis ist die sich unterhalb des Tibia-Plateaus befindliche Vereinigung der Musculi gracilis, semitendinosus und sartorius. Der Pes anserinus profundus befindet sich etwas weiter proximal als der Pes anserinus superficialis.

Lakunen und das Oberschenkeldreieck sind wichtige Gefäß- und Nerven-Passagen

Es gibt eine Muskel-Lakune und eine Gefäß-Lakune

Zwischen dem oberen Schambeinast und dem Leistenband befinden sich zwei Durchtrittsstellen, die durch den Arcus iliopectineus (Verstärkung der Fascie des Musculus iliopsoas) voneinander getrennt sind: Lacuna musculorum (lateral) und Lacuna vasorum (medial).

• Durch die Lacuna musculorum verlaufen
  • der Musculus iliopsoas (füllt die Lakune aus),
  • Nervus cutaneus femoris lateralis (L2-L3, liegt in der Lakune lateral)
  • Nervus femoralis (L1-L4, liegt in der Lakune mehr medial).
• Die Lacuna vasorum enthält einen Lymphknoten, zwei Gefäße und einen Nerven, und zwar von medial nach lateral
  • Rosenmüller-Lymphknoten (ein tiefer Leistenlymphknoten) im Schenkelring,
  • Vena femoralis,
  • Arteria femoralis,
  • Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis;

(Merke: "IRVAN" - Innen Rosenmüller, Vene, Arterie, Nerv). Die mediale Grenze bildet das scharfkantige Ligamentum lacunare. Bei Durchbrechen einer Hernie durch den medialen Teil der Lacuna vasorum und den Hiatus saphenus (Schenkelhernie) entsteht der Schenkelkanal (Canalis femoralis).

Durch das Oberschenkeldreieck ziehen viele wichtige Nerven und Gefäße

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Das Schenkeldreieck (Trigonum femorale) ist eine Passagestelle für wichtige Nerven und Gefäße und hat charakteristische Begrenzungen:

• Den muskulären Boden bilden (von lateral nach medial) die Musculi iliopsoas, pectineus, adductor longus und adductor magnus,
• das Dach bildet die Fascia lata mit dem Hiatus saphenus;
• die drei Wände sind
  • das Ligamentum inguinale (kranial),
  • der Musculus sartorius (lateral),
  • der Musculus adductor longus (medial).

Innerhalb dieser Begrenzungen, und zwar vor allem proximal (Fossa iliopectinea), finden sich die Nerven und Gefäße aus den Lacunae musculorum und vasorum. In dem Dreieck entlässt die Arteria femoralis zudem drei Äste, welche die Fascia lata durchbrechen:

• Arteria circumflexa ilium superficialis nach lateral,
• Arteria epigastrica superficialis nach kranial,
• Arteriae pudendae externae nach medial.

Entsprechende Venen und die Vena saphena magna gelangen durch den Hiatus saphenus in die Vena femoralis ("Venenstern"). Man beachte, dass zwei dieser Venen (Venae circumflexa ilium superficialis und epigastrica superficialis) bei Bedarf als portocavale Anastomosen dienen (Caput medusae bei gestörtem Blutfluss durch die Leber).

Einige dieser Dinge gelangen in den Adduktorenkanal, der nach dorsal führt

Am distalen Oberschenkel verlaufen die großen Gefäße in einem eng umgrenzten Kanal, bis sie durch den Adduktorenschlitz auf die Rückseite des Beins gelangen. Dieser Kanal hat charakteristische Begrenzungen:

• Musculus adductor longus dorsal,
• Musculus adductor magnus medial,
• Musculus vastus medialis des Musculus quadriceps femoris lateral,
• Membrana vastoadductoria (eine bindegewebige Vereinigung von Sehnen der Musculi vastus medialis und adductor longus) ventral.

In dem Kanal befinden sich die Arteria und Vena femoralis sowie der Nervus saphenus (Ast des Nervus femoralis), der allerdings den Kanal zusammen mit der Arteria genus descendens wieder nach ventral verlässt.

Drei große Nerven innervieren den Oberschenkel

Die ventralen Nerven reichen allenfalls bis zum Unterschenkel

Muskeln und Haut des Oberschenkels werden von mehreren Nerven versorgt:

• Der Nervus femoralis (L1-L4) ist ein gemischter Nerv. Motorisch innerviert er vier Muskeln:
  • Musculus iliopsoas,
  • Musculus quadriceps femoris,
  • Musculus sartorius,
  • Musculus pectineus;

Sensibel innerviert er über seine Rami cutanei anteriores den medialen Oberschenkel mit Ausnahme der Gebiete, die vom Nervus genitofemoralis (proximal) und vom Nervus obturatorius (distal medial) versorgt werden. Hierbei verzweigt sich der Großteil der Fasermasse, so dass nur mehr der Nervus saphenus übrigbleibt. Dieser zieht an der medialen Seite distalwärts und innerviert den medialen Unterschenkel bis zum Rückfuß, und zwar über den Ramus infrapatellaris (proximaler Unterschenkel, unterhalb der Patella) und die Rami cutanei cruris mediales (distaler Unterschenkel).

• Der Nervus obturatorius verläuft in Begleitung der Arteria und Vena obturatoria durch den Canalis obturatorius unterhalb des Ramus superior ossis pubis. Vor Erreichen des Musculus adductor brevis spaltet er sich in einen Ramus anterior und einen Ramus posterior auf, die beide nach distal ziehen, und zwar entweder vor oder hinter dem Musculus adductor brevis, in jedem Fall aber hinter den Musculi pectineus und adductor longus.
  • Motorisch versorgt er alle Muskeln der Adduktorengruppe sowie den Musculus obturatorius externus.
  • Er endet sensibel an einem Hautareal am distalen medialen Oberschenkel, außerdem innerviert er Hüft- und Kniegelenk sensibel.

Die Leitungsanästhesie des Nervus obturatorius erfolgt durch Injektion lateral des Tuberculum pubicum.

• Der Nervus ischiadicus, der größte Nerv des Körpers, tritt durch das Foramen infrapiriforme und erreicht die Regio femoralis posterior unter dem Musculus gluteus maximus. Oftmals bereits proximal spaltet er sich auf in den Nervus tibialis (verläuft dann auf der Rückseite weiter nach distal) und den Nervus peroneus (fibularis) communis (tritt um den Fibulahals herum nach ventral). Der Nervus ischiadicus innerviert
  • alle Beuger (ischiokrurale Muskulatur) sowie
  • den Musculus adductor magnus.

Die Blutversorgung übernehmen die Arteria femoralis und ihr Abgang, die Arteria profunda femoris

Die Arteria femoralis geht aus der Arteria iliaca externa hervor und existiert ab dem Durchtritt durch die Lacuna vasorum, in der sie lateral der Vena femoralis liegt. Im Oberschenkeldreieck kann man sie tasten und gegebenenfalls abdrücken. Die Arterie zieht nach distal (Leitmuskel: Musculus sartorius), verläuft dann im Adduktorenkanal und zieht anschließend noch vor Erreichen des Kniegelenks durch den Adduktorenschlitz auf die Rückseite. Sie hat zahlreiche Abgänge:

• Proximal entlässt sie die Arteriae epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis und pudendae externae (siehe oben).
• Etwa 5 Zentimeter distal des Leistenbandes entlässt sie die Arteria profunda femoris. Diese zieht nach lateral in die Tiefe und versorgt sämtliche Muskeln des Oberschenkels. Ihre wichtigsten Äste sind folgende:
  • Arteria circumflexa femoris medialis: sie zieht nach medial und zwischen den Musculi iliopsoas und pectineus zur Rückseite des Femurhalses.
  • Arteria circumflexa femoris lateralis: sie zieht nach lateral und spaltet sich in zwei Äste auf, und zwar
    • Ramus ascendens (zieht zur Vorderseite des Femurhalses und anastomosiert mit der Arteria circumflexa femoris medialis),
    • Ramus descendens (verläuft unter dem Musculus rectus femoris nach distal).
  • Arteriae perforantes: durchbrechen den Musculus adductor magnus und erreichen so die Beugergruppe.
• Im Adduktorenkanal entlässt sie die Arteria descendens genus, welche die Membrana vastoadductoria durchbricht und das Knie versorgt.

Der Großteil der Bein-Lymphe gelangt in die oberflächlichen Leisten-Lymphknoten

Am Oberschenkel existieren zwei Populationen von Lymphknoten: oberflächliche und tiefe. Die oberflächlichen Lymphknoten sind an oberflächlichen Venen gelegen, die tiefen Lymphknoten an tiefen Venen.

• Die tiefen Lymphknoten, 1-3 Nodi inguinales profundi (u. a. Rosenmüller-Lymphknoten), erhalten die Lymphe aus den Noduli popliteales profundi, die ihre Lymphe ihrerseits aus dem dorsolateralen Bündel erhalten (schmaler Hautstreifen des dorsalen und lateralen Unterschenkels). Anschließend geben sie die Lymphe zu den Lymphknoten ab, die entlang der Vena iliaca externa liegen. Lymphfluss: Dorsolaterales Bündel → Nodi popliteales superficiales → Nodi popliteales profundi → Nodi inguinales profundi → Nodi iliaci externi etc.
• Die oberflächlichen Lymphknoten, 5-20 Nodi inguinales superficiales (unterteilt in Nodi superolaterales, superomediales und inferiores; auch beim Gesunden tastbar) erhalten die Lymphe aus einem weiten Einzugsgebiet und geben sie in die Nodi inguinales profundi ab. Lymphfluss: Bein-Haut (außer: dorsolaterales Bündel), äußeres Genitale, Bauchwand unterhalb des Nabels und kaudaler Rücken, Gesäß → Nodi inguinales superficiales → Nodi inguinales profundi → Nodi iliaci externi etc.