Elektrokardiogram

Elektrokardiogram (Elektrokardiografija)
Klasifikacija i vanjski resursi
ICD-9	89.52
MedlinePlus	003868
MeSH	D004562

Elektrokardiogram (EKG ili ECG) je grafički i/ili elektronski prikaz reziltata elektrokardiografije – procesa snimanja električne aktivnosti srca tokom perioda u kojem su prikopčane elektrode na određena mjesta kože. One otkrivaju sitne električne promjene na koži koje nastaju iz srčanomišićnih elektrofizioloških obrasca depolarizacije u svakom srčanom ciklusu. To je test koji se u kardiologiji vrlo često obavlja.

U konvencionalnom 12-kanalnom EKG-u, postavlja se 10 elektroda – na ekstremitetima pacijenta i na površini grudnog koša. Ukupne veličine električnog potencijala srca se zatim mjere iz 12 različitih uglova ("vodova"), a snima se u određenom vremenskom periodu (obično 10 sekundi). Na taj način, ukupna veličina i smjer električne depolarizacije srca uhvaćeni su u svakom trenutku tokom srčanog ciklusa. Grafikon napona u odnosu na vrijeme koje proizvodi ovaj neinvazivni medicinski postupak naziva se elektrokardiogram.

Tokom svakog otkucaja, zdravo srce ima urednu progresiju depolarizacije koja počinje u pejsmejker ćelijama u sinoatrijskom čvoru. Zatim se širi se kroz pretkomoru, prolazi kroz AV čvor dolje u Hisov snop i u Purkinjeova vlakna, pa se rasprostire i na lijevu stranu širom komora. Ovaj redovni obrazac depolarizacije dovodi do karakterističnog EKG traga. Za obučene kliničare, EKG daje veliku količinu informacija o strukturi srca i funkciji provođenja u njegovom električnom sistemu. Između ostalog, EKG može se koristiti za mjerenje stope i ritma otkucaja srca, veličine i položaja srčanih komora, prisustvo oštećenja mišićnih ćelija srca ili sistema provođenja, efekta srčanih lijekova i funkcije ugrađenih pejsmejkera.

Historija

Jedan rani komercijalni EKG uređaj (1911)

Etimologija naziva je izvedena iz grčkih riječi elektro, jer je vezan za električnu aktivnost καρδία - kardía = srce γράμμα - grámma = opis.

Alexander Muirhead je u bolnici St Bartholomew's Hospital (Bolnici sv. Bartolomeja), 1872., izvijestio da se u prikačenoj žici na zglob grozničavog pacijenta dobije zapis otkucaja pacijentovog srca. Još jedan rani pionir u ovoj oblasti bio je Augustus Desiré Waller, u St Mary Hospital, London. Njegova elektrokardiografska mašina sastojala se od Lippmannovog kapilarnog elektrometra pričvršćenog na projektor. Trag aktvnosti srca je projiciran na fotografsku ploču koja je i sama bila fiksirana na igračku vlaka. To je omogućilo da se otkucaji srca evidentiraju u realnom vremenu.

Početni pravi proboj u ovo područje došao je kada je Willem Einthoven, koji je radio u Leidenu, Holandija, koristio strunasti galvanometar (prvi praktični elektrokardiograf), koji je izmislio 1901. godine. Ovaj uređaj bio je mnogo osjetljiviji nego Wallerov kapilarni elektrometar i strunasti galvanometar koji je odvojeno izumio francuski inženjer Clément Ader, u 1897. Einthoven je ranije, 1895., dodijelio slova P, Q, R, S, i T za talase, a teorijski talasni oblik je stvorio pomoću jednadžbe koja ispravlja stvarni oblik talasa koji je dobijen pomoću kapilarnog elektrometra, da se nadoknadi nepreciznost tog instrumenta. Korištena slova se razlikuju od A, B, C i D (koja se upotrebljavaju za talasni oblik kapilarnog elektrometra), što je olakšanje u odnosu na odstupanja nekorigiranih i nekorigiranih linija na istom grafikonu. Einthoven je vjerojatno odabrao početno slovo P, slijedeći primjer koji je postavio Dekart i geometriji. Kada su dobijeni precizniji talasi na strunastom galvanometru, koji su odgovarali oblicima korigiranih kapilarnih talasa, nastavio je upotrebu slova P, Q, R, S, i T, koja su i danas u upotrebi. Einthoven je također opisao elektrokardiografske karakteristike brojnih kardiovaskularnih bolesti. Za ovo otkriće, 1924. godine, dobio je Nobelovu nagradu za medicinu.

U 1937., Taro Takemi Izumio je prvi prijenosni EKG uređaj.

Iako su osnovni principi tog doba još uvijek u primjeni i danas, tokom godina, napravljena su mnoga unapređenja u elektrokardiografiji. Instrumentacija je evoluirala od neprikladnih laboratorijskih aparata do kompaktnih elektronskih sistema koji često uključuju kompjuterizirano tumačenje elektrokardiograma.

Medicinska upotreba

12-kanalni EKG 26-godišnjeg muškarca sa nekompletnim RBBB

Sveukupni cilj obavljanja elektrokardiografije je pribavljane informacija o strukturi i funkciji srca. Medicinske koristi od ovih informacija su različite i uglavnom se odnose na potrebu ovladavanja znanjem o strukturi i/ili funkciji. Neke indikacije za propisivanje elektrokardiografije uključuju:

• Sumnja na infarkt miokarda (srčani udar);
• Sumnja na plućnu emboliju;
• Treći srčani ton, četvrti srčani ton, srčano šuštanje; ili drugi nalazi koji ukazuju na strukturne bolesti srca;
• Percepcija srčane aritmije;
• Nesvestica ili kolaps;
• Oduzetosti;
• Praćenje efekata lijekova za srce (npr. lijekom izazvani QT interval);
• Procjena ozbiljnosti abnormalnosti elektrolita, kao što je kod hiperkalemije;
• Snimanje (tzv. skrining) hipertrofične kardiomiopatije i adolescenata, kao dio kontrole u sportovima za pojavu iznenadne srčane smrti (koja varira po zemljama);
• Perioperativno posmatranje, u koje je uključen bilo koji oblik anestezije (npr. praćenje posljedica anestezije, (opća anestezija), obično i intraoperativno i postoperativno;
• Kao dio preoperativne procjene, neko vrijeme prije hirurškog zahvata (posebno za one sa poznatim kardiovaskularnim bolestima ili koji se podvrgavaju invazivnim srčanim, vaskularnim ili plućnim procedurama ili koji će primiti opću anesteziju);
• Kardiostresni test;
• Kompjuterizovana tomografska angiografija (CTA) i Magnetna rezonancna angiografija (MRA) srca (EKG se koristi kao "vrata" skeniranja tako da anatomski položaj srca bude stabilan);
• Biotelemetrija pacijenata za bilo koji od gore navedenih razloga.

U SAD, postoji Operativna grupa za preventivne usluge ne preporučuje rutinski skrining za postupke EKG u pacijenata bez simptoma i onih sa niskim rizikom za koronarnu bolest srca. To je zato što EKG može lažno ukazati na postojanje problema, što je dovelo do pogrešne dijagnoze, preporuke invazivnih postupaka ili pretjeranog lijetenja. Međutim, osobe zaposlene u ključnim zanimanjima, kao što su piloti zračnih snaga, mogu tražiti da snimaju EKG kao dio svoje rutinske zdravstvene evaluacije.

Kontinuirano praćenje EKG se koristi za praćenje kritično bolesnih pacijenata, pacijenata koji su podvrgnuti generalnoj anesteziji i onih koji imaju česte pojave srčane aritmije, što bi bilo teško da se vidi na konvencionalnim deset-kanalnim EKG uređajima.

12-kanalni EKG obično obavlja specijalizirani tehničari koji može biti certificirani elektrokardiogramski tehničari.

Tumačenje EKG-a je sastavni dio mnogih zdravstvenih polja (medicinske sestre i liječnici i kardiohirurge što je najčešće) ali i svako ko je obučen za interpretaciju EKG-a je slobodan da to učini.

Međutim, "službene" interpretacije vrši kardiolog. U određenim oblastima, kao što je anestezija koristi se kontinuirano praćenje i poznavanje tumačenja EKG je od ključnog značaja za taj posao.

Dodatni oblik EKG-a se koristi u kliničkoj elektrofiziologiji srca u kojoj se za mjerenje električne aktivnosti koristi kateter.

Kateter se umeće kroz femoralnu venu i može imati nekoliko elektroda, po dužini za snimanje smjera električne aktivnosti unutar srca.

Elektrokardiografi

Elektrokardiograf je mašina koja se koristi za snimanje EKG-a i proizvodi elektrokardiogram. Prvi elektrokardiografi koji su gore navedeni bili su električno primitivni u odnosu na današnje mašine.

Temeljna komponenta ovog elektrokardiografa je Instrumentacijsko pojačalo, koje je odgovorno za uzimanje razlika napona između elektroda (vidi dolje) i pojačavanja signala. Naponi EKG-a, mjereni preko tijela su reda stotina mikrovolti do jedan milivolt (mali kvadrat na standardnom EKG-u je 100 mikrovolti). Ovo zahtijeva ključne niske napone, niska kola buke i instrumentacijska pojačala.

Rani elektrokardiografi su bili sa analognom elektronikom i signal je mogao pokretati motor za ispis signala na papiru.

Danas, elektrokardiografi koriste analogno-digitalni pretvarač za preoblikovanje u digitalni signal, kojim se zatim može manipulirati digitalnom elektronikom. Ovo omogućava digitalno snimanje EKG-a i korištenje na računarima.

Postoje i druge komponente za elektrokardiograf:

• Sigurnosna svojstva, koja uključuju zaštitu pacijenta i operatera od napona. Budući da je pogon aparata strujni, moguće je zamisliti da bi bilo osoba koje bi mogle biti podvrgnute naponu u stanju koje izazva smrt. Osim toga, srce je osjetljivo na AC frekvencije koje se obično koriste za struju (50 ili 60 Hz).
• Zaštita od defibrilacije. Bilo koji EKG aparat da se koristi u zdravstvu, može biti priključen na osobu kojoj treba defibrilacija i elektrokardiograf treba da ga zaštiti od ovog izvora energije.
• Elektrostatičko pražnjenje je slično defibrilacijskom i zahtijeva zaštitu od napona do 18.000 volti.
• Osim toga, strujno kolo zvano desni vod noge može se koristiti za smanjenje smetnji na uobičajeni način (a to je obično snaga struje od 50/60 Hz).

Tipska konstrukcija za prijenosni elektrokardiograf je kombinirani uređaj koji uključuje zaslon, tastaturu i pisač – na kolicima sa malim točkovima.

Uređaj se povezuje s dugim kablom koji se račva na svaki od vodova, koji se montiraju na provodni jastučić na pacijentu.

Konačno, elektrokardiografi mogu uključivati analizu algoritamskog ritma koji proizvodi kompjuterizovano tumačenje elektrokardiograma.

Rezultati ovih algoritama se smatraju "preliminarnim" do provjerenog i/ili modificiranog tumačenja elektrokardiograma obučenog medicinara.

U ovu analizu, uključen je proračun zajedničkih parametara koji obuhvataju interval PR, trajanje QT, trajanje korigiranog QT (QTc), PR os, QRS os i još mnogo toga. Raniji dizajn je bilježio svaki vod redom, ali današnji projekti koriste sklopove koji mogu snimati sve vodove istovremeno.

Bivši vodovi imali su probleme u tumačenju, jer je postojala mogućnost promjene u ritmu od otkucaj do otkucaja, što ga čini neprikladnim za usporedbe preko otkucaja.

Elektrode i vodovi

Pravilno postavljanje elektroda na ekstremitetima. Mogu biti daleko dolje na udovima ili u neposrednoj blizini kukova/ramena dok su postavljene simetrično.

Postavljanje prekordijalnih elektroda

Postoji brižljivo razlikovanje između „elektroda“ i „vodova“.

Elektroda je provodljivi jastučić u dodiru s tijelom koji čini strujni krug s elektrokardiografom. Na standardnom 12-kanalnom EKG-u postoji samo 10 dolje nabrojanih elektroda.

Vod ili kanal je malo više apstraktan i izvor je mjerenja vektora. Za nožne vodove, oni su "bipolarni" i usporedivi između dvije elektrode. Predsrčani vodovi su "unipolarni" i poredivi sa zajedničkim vodom (najčešće Wilsonov centrali terminal) koji će biti opisan (ispod).

Vodovii su podijeljeni u tri seta: udovni, prošireno-ekstremitetni i prekardijalni. 12-kanalni EKG ima ukupno tri udna voda i tri voda proširenih udova koji su organizirani kao žbice točkova, koronarni (vertikalni) i šest prekardijalnih vodova koji leže okomito na poprečnu ravan (vodoravno).

U medicinskom okruženju, izraz vodovi također se ponekad koristi za same elektrode, iako to nije tehnički ispravna upotreba tog pojma, što otežava razumijevanje razlike između njih.

12 vodova u 12-kanalnom EKG-u su navedeni u nastavku.

Naziv elektrode	Postavljanje elektrode
RA	Na desnoj ruci, izbjegavajući debeli mišić
LA	Na istom mjestu gdje i RA, ali na lijevoj ruci
RL	Na desnoj nozi, lateralna strana butnog mišića
LL	Na istom mjestu gdje i RL, ali na lijevoj nozi
V1	Na četvrtom međurebarnom prostoru (između 4. i 5. rebra), tik do desne strane grudne kosti
V2	Na istom mjestu kao i V1, ali na lijevoj grudnoj kosti
V3	Između vodova V2 i V4.
V4	Na petom međurebarnom prostoru (između 5. i 6. rebra) na strednjeklavikulskoj liniji
V5	Horizontalno, čak i sa V4, na lijevoj prednjepazušnoj liniji
V6	Horizontalno, čak i sa V4 i V5 na srednjepazušnoj liniji.

Dvije zajedničke elektrode koje se koriste su ravne, poput papira tanke naljepnice i samoljepljivi kružni jastučić.

Nekada su obično korištene u jednom snimanju EKG, a kasnije su ostavljane za kontinuirano snimanje tako da se drže duže.

Svaka elektroda sastoji se od električno vodljivog elektrolitnog gela i od srebra/srebrno-hloridnog vodiča.

Gel obično sadrži kalij-hlorid – ponekad i srebro-hlorid – da se omogući provođenje elektrona iz kože na žice i elektrokardiogram.

Zajednički vod, Wilsonov centralni terminal V_W, proizvodi prosjek mjerenja iz elektroda RA, LA i LL dajući prosječni potencijal širom tijela:

$V_{W}={\frac {1}{3}}(RA LA LL)$

U 12-kanalnom EKG-u, svi kanali osim nožnog su unipolarni (aVR, aVL, aVF, V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, and V₆). Mjerenje napona zahtijeva dva kontakta: električni, unipolarni vod je mjeren preko zajedničkog kanala (negativni) i unipolarnog voda (pozitivnog).

To prosjek općeg voda (kanala), u apstraktnom konceptu unipolarnih vodova čini izazovnijim i razumijevanje je komplicirano neurednim korištenjm pojmova "voda" kanala) i "elektroda".

Nožni vodovi

Ekstremitetni i prošireni ekstremitetni vodovi

EKG vodovi (kanali)

Vodovi I, II i III nazivaju se ekstremitetni vodovi. Elektrode koje tvore te signale nalaze se na krakovima – po jedna na svakoj ruci i jedna na lijevoj nozi. Udni vod formira tačke onoga što je poznato kao Einthovenov trougao.

• Vod I je napon između (pozitivnog) lijeve ruke (LA), elektrode i elektrode desne ruke (RA):

$I=LA-RA$

• Vod II je napon između (pozitivne) elektrode lijeve (LL) i elektrode desne ruke (RA):

$II=LL-RA$

• Vod III je napon između napona (pozitivne) elektrode lijeve noge (LL) i elektrode lijeve ruke (LA):

$III=LL-LA$

Prošireni vodovi udova

Vodovii aVR, aVL, i aVF su "pojačani vodovi udova. Oni su izvedeni iz iste tri elektrode kao vodovi I, II, i III, ali koriste Goldbergerov centraln terminal kao svoj negativni pol,. koji je kombinacija ulaza iz druge dvije nožne elektrode.

• Vod desni prošireni vektor (aVR) ima pozitivnu elektrodu na desnoj ruci. Negativni pol je kombinacija elektrode lijeve ruke i lijeve strane nožnih elektroda:

$aVR=RA-{\frac {1}{2}}(LA LL)={\frac {3}{2}}(RA-V_{W})$

• Vod lijevi prošireni vektor (aVL) ima pozitivnu elektrodu u lijevoj ruci. Negativni pol je kombinacija erlektroda desne ruke i lijeve noge:

$aVL=LA-{\frac {1}{2}}(RA LL)={\frac {3}{2}}(LA-V_{W})$

• Vod prošireni vektor stopala (aVF) ima pozitivnu elektrodu na lijevoj nozi. Negativni pol je kombinacija elektroda desne i lijeve ruke:

$aVF=LL-{\frac {1}{2}}(RA LA)={\frac {3}{2}}(LL-V_{W})$

Zajedno s vodovima I, II, i III, prošireni udni vodovi aVR, aVL, i aVF čine osnovu heksaksijalnog referentnog sistema, koji se koristi za izračunavanje električnih osi srca u frontalnoj ravni.

Prekordijalni vodovi

Prekordijalni vodovi leže u poprečnoj (horizontalnoj) ravni, okomito na šest ostalih vodova. Šest prekordijalnim elektroda djeluju kao pozitivni polovi za šest odgovarajućih prekordijalnih vodova: (V₁, V₂, V₃, V₄, V₅ and V₆). Kao negativni pol uzima se Wilsonov centralni terminal.

Specializirani vodovi

Rijetko se postavljaju i dodatne elektrode, za stvaranje drugih vodova za specifične dijagnostičke svrhe. Desnostrani prekordijalni mogu se koristiti za bolje studije patologije desne komore ili dekstrokardija (označeni su sa R, npr V5R). Stražnji vodovi (V7 do V9) mogu se koristiti za pokazivanje prisustva zadnjeg infarkta miokarda. Lewisov vod – za koji je potrebnaa elektroda na desnoj granici grudne kosti u drugom međurebarnom prostoru – može se koristiti za proučavanje patoloških ritmova koje nastaju u desnoj pretkomori.

Ezofogusni (jednjački) vod se može umetnuti na dio jednjaka gdje je razmak do zadnjeg zida lijeve pretkomore samo oko 5–6 mm (preostala konstanta kod ljudi različite dobi i težine). Jedan jednjački vod se koristi za preciznije razlikovanje između pojedinih srčanih aritmija, a posebno prtetkomorskog treperenja, tahikardije uvučenog AV čvora i AV uvučene tahikardije. To također može procijeniti rizik u ljudi sa Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, kao i prekidajuće supraventrikularne tahikardije uzrokovane ponovnim ulaskom krvi.

Intrakardijalni elektrogram (ICEG) je u suštini EKG sa nekim dodatnim intrakardijalnim vodovima (tj. unutar srca). Standardne EKG elektrode (vanjski vodovi) su I, II, III, aVL, V1, i V6. Dva do četiri intrakardijalna voda se dodaju putem kateterizacije srca. Riječ "elektrogram" (EGM) bez daljnje specifikacije obično znači intrakardijalni elektrogram.

Lokacije vodova na EKG izvještaju

Standardni 12-kanalni EKG izvještaj (elektrokardiograf) pokazuje 2,5-sekundno praćenje svakog od dvanaest vodova. Krivulje su najčešće raspoređene u mrežu od četiri kolone i tri reda. U prvoj koloni su tragovi ekstremiteta (I, II, i III), druga kolona je za vodove proširenog područja udova (AVR, aVL, i aVF), a posljednje dvije kolone sadrže podatke za prekordijalne vodove (V1-V6). Pored toga, mogu biti uključene i pruge za ritam, kao četvrti ili peti red. Vremenski slijed stranice je kontinuiran, a ne po tragovima 12 izvoda za isti vremenski period.

Drugim riječima, ako se izlaz prati od igle na papiru, svaki red bi bio prekidač koji upravlja kako se papir popunjava pod iglom. Naprimjer, u gornjem redu je prvi trag voda I, zatim se prebacuje na vod aVR, a zatim na V1, pa na V4 i tako nijedan od ova četiri traga vodova nije iz istog perioda kao što su tragovi u vremenskom nizu.

Grupe vodova: Granični vodovi

Prikaz graničnioh vodova u istoj boji standardnog 12-kanalnog rasporeda

Svaka od 12 elektroda EKG-a bilježi električnu aktivnost srca iz drugog ugla, a samim tim i usklađuje s različitim anatomskim područjima srca. Dva voda koja gledaju susjedna anatomske područja, označavaju se kao granična, međašna ili razdvajajuća.

Kategorija	Vodovi	Aktivnost
Unutrašni vodovi	Vodovi II, III i aVF	Pogled na električnu aktivnost sa donje površine (dijafragmna površina srca)
Bočni vodovi	I, aVL, V5 i V6	Pogled na električnu aktivnost sa tačke na lateralnom zidu lijeve komore
Pregradni (septumski) vodovi	V1 and V2	Pogled na električnu aktivnost sa tačke pregradne površine srca (međukomorna pregrada)
Prednji vodovi	V3 and V4	Pogled na električnu aktivnost iz tačke u prednjem zidu desne i lijeve komore (sternokostalna površina srca)

Osim toga, za bilo koja dva prekordijalna voda jednog pored drugog, smatra se da su susjedni ili granični. Naprimjer, iako je V4 prednji vod, a V5 lateralni, oni su granični jer su jedan pored drugog.

Tumačenje – Interpretacija

Interpretacija EKG je u osnovi razumevanje električne provodljivosti srčanog sistema.

Normalno provođenje počinje i širi se po predvidivom obrascu, a odstupanja od ovog obrasca mogu biti normalne varijacije ili patološka stanja.

Zato je pogreškno izjednačavati EKG sa aktivnosti mehaničkog pumpanja u srcu. Naprimjer, bespulsna električna aktivnost proizvodi EKG koji bi trebalo da pumpa krv, ali nepulsiranje se osjeća (i predstavlja hitni slučaj i treba hitno obaviti kardiopulmonalnu reanimaciju ).

Također se smatra da ventrikularna fibrilacija proizvodi prepoznatljiv EKG, ali je previše nefunkcionalna da proizvede minutni volumen za održavanje života. Međutim, za određene ritmove se zna da imaju dobar, a za neke da imaju loš minutni volumen.

Na kraju krajeva, ehokardiogram ili drugi snimljeni anatomskih modaliteti korisni su u procjeni mehaničkih funkcija srca.

• Napomerna o "normalnosti"

Kao i u svim medicinskim testovima, značenje "normalan" se zasniva na proučavanju određenih dijelova stanovništva. Na primjer, ne postoji ništa po sebi posebno u otkucajima srca između 60 i 100, ali ovaj opseg se smatra "normalnim", jer podaci o stanovništvu pokazuju da većina ljudi bez poznatih problema sa srcem imaju u ovom opsegu broj otkucaja srca u mirovanju.

Teorija

Zubac QRS je uspravan u snimku kada je njegova os u skladu sa vektorom voda elektrode

Prikaz normalnog ECG

Interpretacija EKG je na kraju u prepoznavanju osobina i oblika na snimku. Kako bi se razumjeli dobijewni obrasci, korisno je razumjeti teoriju ispoljavanja EKG-a.

Teorija se temelji na elektromagnetičnosti i svodi se na četiri slijedeće točke:

• Depolarizacije srca prema pozitivnoj elektrodi proizvodi pozitivan otklon;
• Depolarizacije srca dalje od pozitivne elektrode proizvodi negativan otklon;
• Repolarizacije srca prema pozitivneoj elektrodi proizvodi negativan otklon.

Dakle, ukupni pravac depolarizacije i repolarizacije proizvodi vektor koji stvara pozitivan ili negativan otklon na EKG-u, u zavisnosti od toga koji je vod doveo do date slike.

Naprimjer, depolarizacijom s desna na lijevo proizvodi pozitivan otklon u samim vodovima, jer dva vektora pokazuju isti smjer.

Nasuprot tome, ta ista depolarizacije će proizvesti minimalne ugibe u V1 i V2, jer su vektori okomiti, a taj fenomen se naziva izoelektričnost.

Normalni ritam proizvodi četiri entiteta: P talas, QRS kompleks, T talasa i U talas – od kojih svaki ima prilično jedinstven obrazac.

• P talas predstavlja depolarizaciju pretkomore.
• QRS kompleks predstavlja depolarizaciju komore.
• T talas predstavlja repolarizaciju komore.
• U talas predstavlja repolarizaciju papilarnog mišića.

Međutim, U talas se obično ne vidi i njegovo odsustvo se uglavnom ignorira. Promjene u strukturi srca i njegove okoline (uključujući i sastav krvi) mijenjaju obrasce ova četiri entiteta.

Konačno, punu interpretaciju EKG-a treba obaviti na metodičan način da bi se izbegla usmerenost pažnje na male detalje koji mogu promijeniti ukupnu interpretaciju. Ovo je slično tumačenje kao i u radiološkim studijama.

Elektrokardiogramska mreža

Elektrokardiogrami su obično otisnuti na mrežu. Horizontalna osa predstavlja put, a vertikalna napon.

Standardne vrijednosti na ovoj mreži prikazane su u priloženoj slici:

• Mala kućica (kutija) je veličine 1 mm x 1 mm i predstavlja 0,1 mV x 0,04 sekindi.
• Velika kućica je veličine 5 mm x 5mm i predstavlja 0,5 mV x 0,2 sekunde širine.

"Velika" kućica predstavljena je jačim (masnim) linijama od male.

Mjerenje vremena i napona sa papirnog zapisa EKG

Svi aspekti EKG-a ne oslanjaju se precizno na snimke ili imaju poznate amplitude skaliranja ili vremena. Naprimjer, utvrđivanje praćenje sinusnog ritma zahtijeva samo prepoznavanja funkcije i usklađivanje, a ne mjerenje amplitude ili vremena (tj. skale rešetke su nebitne).

Suprotan primer je kada određivanje napona hipertrofije lijeve komore zahtijeva poznavanje mrežne skale.

Frekvencija i ritam

U normalnom srcu, izvor depolarizacije srca je stopa pulsa u kojoj se sinoatrijski čvor depolarizira. Stopa (frekvencija) otkucaja srca , kao i drugi vitalni fiziološki pokazatelji, naprimjer krvni pritisak i disanje, mijenjaju se sa godinama.

Kod odraslih, normalna frekvencija srca je između 60 i 100 otkucaja u minuti (normokardija), a kod djece je veća.

Manja frekvencija srca nego što je uobičajeno naziva se bradikardija (<60 kod odraslih), a viša od normalne je tahikardija (>100 kod odraslih).

Ovo se komplicira kada pretkomora i komora nisu sinhronizovane i "otkucaj srca" mora biti naveden kao pretkomorni ili komorni (npr. pretkomorna stopa pri fibrilaciji pretkomore je 300-600 otkucaja u minuti, dok ventrikularna stopa može biti normalna (60-100) ili brža (100-150). Kod normalnog srca u mirovanju, fiziološki ritam srca je normalni sinusni ritam (NSR).

Normalni sinusni ritam proizvodi prototip obrazaca P-talasa, QRS kompleksa i T-talasa.

Generalno, odstupanje od normalnog sinusnog ritma smatra se srčanom aritmijom. Dakle, prvo pitanje u tumačenju EKG je da li ili ne postoji sinusni ritam.

Kriterij za sinusni ritam je da se P-talas i QRS-kompleks pojavljuju u omjeru 1:1, implicirajući da je P-talas uzrokuje QRS-kompleks.

Uspostavljeni sinusni ritam, ili ne, osnova drugog faktora je stopa. Za procjenu sinusnog ritma dovoljana je stopa P-talasa ili QRS-kompleksa jer je njihov odnos 1:1.

Ako je stopa prebrza, onda je to sinusna tahikardija, a ako je prespora onda je sinusna bradikardija.

Ako tu nema sinusnog ritma, njegovo određivanje je potrebno prije nego što se nastavi daljnje tumačenje.

Neke aritmije imaju karakteristične nalaze:

• Odsustvo P-talasa sa "nepravilno nepravilnim" kompleksom QRS je „zaštitni znak“ atrijske fibrilacije;
• Testerasti zubac" u obrascu QRS-kompleksa je znak za podrhtavanje pretkomore;
• Osobine sinusnnog talasa mogu biti indikacija za podrhtavanje komore;
• Osdsustvo P talasa sa širokim QRS-kompleksima i brzim pulsom, znak je za ventrikularnu tahikardiju;

Određivanje brzine i ritma potrebno je kako bi se osmislila daljnja interpretacija.

Osi

Srce ima nekoliko osi, ali daleko je najčešće os QRS-kompleksa (reference na "osi" implicitno znače osa QRS).

Svaka os može biti računski određena da se odredi broja koji predstavlja stupnjeve odstupanja od nule ili se može svrstati u nekoliko tipova. QRS-os je generalni pravac ventrikularne depolarizacije talasnog fronta (električni vektor) u frontalnoj ravni.

Često je dovoljno da se klasificiraju osi kao jedan od tri tipa: normalna, lijevo odstupanje ili desno odstupanje.

Podaci o stanovništvu pokazuju da je normalna os QRS od –30° do 105°, sa 0° skupa sa vodom i pozitivnim donjim i negativnim gornjim polom (najbolje je shvatiti grafički kao heksaksijalni referentni sistem). Iza 105 ° je desno odstupanje, a iza −30° je lijevo odstupanje osi (treći kvadrant −90° do −180° je vrlo rijedak i neodređena os).

Prečica za utvrđivanje da li je QRS-osa normalna je ako je QRS-kompleks uglavnom pozitivan u vodovima I i II (ili vodu I I aVF ako je 90° gornja granica normalnog).

Normalna QRS osa je uglavnom dolje i lijevo, nakon anatomske orijentacije srca u grudima. Nenormalna osa sugerira promjene u fizičkom obliku i orijentaciji srca ili defekt u sistemu provođenja impulsa koji uzrokuje depolarizaciju komora na abnormalan način.

Klasifikacija	Ugao	Napomena
Normalno	−30° do 105°	Normalno
Devijacija lijeve ose	−30° do −90°	Može indicirati hipertrofiju lijeve komore, fascikularni blok lijeve pretkomore ili stari donji q-talas infarkta miolarda
Devijacija desne ose	105° to 180°	Može indicirati hipertrofiju desne komora, lijevi fascikularni blok ili stari lateralni q-talasni infarkt miokarda
Indeterminalna osa	180° to −90°	Rijetko viđena; podrazumijeva stanje električne „ničije zemlje“

Raspon normalne ose može biti 90° ili 105°, ovisno o izvoru.

Amplitude i intervali

Normalni talas EKG

Svi talasi na EKG trasama i intervali između njih imaju predvidivo trajanje, opseg prihvatljivih amplituda (napona) i tipsku morfologiju. Svako odstupanje od normalne trase je potencijalno patološko i stoga ima klinički značaj. Radi lakšeg mjerenje amplituda i intervala, EKG se štampa na grafikonskom papiru po standardnoj skali: svaki 1 mm (jedan mali okvir na standardnom EKG papiru) predstavlja 40 milisekundi vremena na X-osi, a 0,1 milivolti na Y-osi.

Stanje	Opis	Patologija	Trajanje
P-talas	P-talas predstavlja depolarizaciju pretkomora. Atrijalna depolarizacija širi se od SA čvora prema AV čvoru, a sa desne strane pretkomore ka lijevoj lijevoj pretkomori	P-talas je tipski uspravan u većinmi vodova, izuze aVR; neobična osa P-talasa (obrnuta od ostalih vodova) može indicirati ektopični atrijski pejsmejker. Ako P-talas ima uobičajeno dugo trajanje, može ukazivati na proširenje pretkomore. Obično velika desna pretkomora daje visok, vrhunac P-talasa, dok velika lijeva pretkomora daje dva-nazubljena dvovrha P-talasa.	<80 ms
PR interval	PR interval se mjeri od početka P talasa do početka QRS kompleksa. Ovaj interval odražava vrijeme električnih impulsa potrebnih da dođu iz sinusnog čvora preko AV čvora.	PR interval koji je krać od 120 ms ukazuje da je električni impuls zaobišao AV čvor, kao u Wolf-Parkinson-Whiteovom sindromu. PR-interval koji je konstantno duži od 200 ms se dijagnosticira kao prvi stepen AV bloka. PR-segment (dio puta nakon P-talasa i prije QRS-kompleksa) je obično potpuno ravan, ali može biti u depresiji pri perikarditisu.	120 to 200 ms
Kompleks QRS	Kompleks QRS predstavlja brzu depolarizaciju desne i lijeve komore. U poređenju sa pretkomorama, komore imaju veliku mišićnu masu, tako da kompleks QRS obično ima mnogo veću amplitudu nego P-talas.	Ako je kompleks QRS širok (više od 120 ms) to sugerira ometanje sistema srčane provodljivosti, kao u LBBB, RBBB ili ventrikularnim ritmovima, kao što je ventrikularna tahikardija. Metabolički problemi poput teške hiperglikemije ili predoziranja TCA mogu proširiti QRS kompleks. Neuobičajeno visok QRS-kompleks može predstavljati znak hipertrofije lijeve komore, a vrlo niska amplituda QRS kompleksa može predstavljati perikardni izliv ili bolest infiltracijskog infarkta.	80 do 100 ms
J-tačka	J-tačka je ona na kojoj se završava QRS-kompleks, a počinje ST-segment.	J-tačka može biti povišena kao normalna varijanta. Pojava posebnog J talas ili Osbornov talas na J-tački je patognomonična hipotermija ili hiperkalcemija.
ST segment	ST-segment povezuje QRS-kompleks i T-talas; predstavlja period kada su komore depolarizirane.	Obično je izoelektričan, ali može biti u depresiji ili povišen poslije infarkta miokarda ili ishemije. ST-depresija može biti uzrokovana HLK ili digoksinom. ST-elevacija može biti uzrokovana perikarditisom, Brugada sindromom ili može biti normalna varijanta (visina J-tačke).
T-talas	T-talas predstavlja repolarizaciju komora. On je općenito uspravan u svim vodovima, izuzev aVR i V1.	Obrnut T-talas može biti znak ishemije miokarda, LVH, visokog intrakranijskog pritiska ili metaboličkih nenormalnosti. Šiljat T-talas može biti znak hiperglikemije ili vrlo ranog infarkta miokarda.	160 ms
Korigirani QT-interval (QTc)	QT interval se mjeri od početka QRS-kompleksa do kraja T-talasa. Prihvatljive granice normale variraju sa otkucajima srca, tako da mora biti korigirana na QTc, dijeljenjem sa kvadratnim korijenom RR-intervala.	Produženi QTc-interval je faktor rizika za komorne tahiaritmije i iznenadnu smrt. Dugi QT može poticati od genetičkog sindroma ili sporednog efekta određenih lijekova. Neobično kratki QTc može se vidjeti u teškoj hiperkalcemji.	<440 ms
U-talas	Za U-talas se pretopostavlja da je izazvan repolarizacijom međukoomorske pregrade. Normalno ima nisku amplitudu, a čak mnogo češće potpuno izostaje.	Ako je U-talas vrlo istaknut, sumnja se na hipokalemiju, hiperkalcemiju ili hipertiroidizam.

Ishemija i infarkti

Glavni članak: Elektrokardiografija infarkta miokarda

Ishemija ili ne-ST elevacija infarkta miokarda može se ispoljiti kao ST-depresija ili inverzija T-talasa. Može također uticati na visoku frekvenciju QRS traka.

ST-elevacija infarkta miokarda ima drugačije karakteristike EKG-a, što se zasniva na protoku vremena od prvog infarkta. Najraniji znak su hiperakutni T-talas, zupca T-talasa zbog lokalnih hiperkalemija u ishemijskom miokardu. To onda napreduje u periodu od nekoliko minuta do podizanja ST-segmenta, najmanje za 1 mm. Tokom perioda od jednog sata, mogu se pojaviti patološki Q i obrnuti T-talasi. Tokom perioda od jednog dana, elevacija ST nestaje. Patološki Q-talasi će uglavnom ostati trajno.

Koronarna arterija koja je blokirana, može se prepoznati u ST-elevaciji infarkta miokarda, na osnovu lokacije ST-vrha. PIGKA opskrbljuje prednji zid srca, pa stoga izaziva ST-elevaciju u prednjim vodovima (V1 i V2). CGLKA opskrbljuje bočni dio srca i zato izaziva ST-elevaciju u lateralnim vodovima (I, aVL i V6). Desna koronarna arterija obično opskrbljuje donje polje srca pa zato izaziva ST-elevaciju u donjim vodovima (II, III i aVF).

Artefakti

Trase EKG su pod uticajem pokreta pacijenta. Neki ritmički pokreti (kao što su drhtanje ili tremor) mogu stvoriti iluziju srčanih aritmija.

Artefakti su iskrivljeni signali uzrokovani sekundarnim unutrašnjim ili vanjskim izvorima, kao što su kretanje mišića ili smetnje u električnom uređaju.

Distorzija predstavlja značajne izazove davaocima zdravstvenih usluga, koji primjenjuju različite tehnike i strategijama za sigurno prepoznavanje takvih pogrešnih signala.

Precizno odvajanje EKG artefakata iz pravog EKG signala može imati značajan uticaj na ishode liječenja pacijenta i zakonske obaveze.

Nepravilno postavljanje elektroda (naprimjer, zamjenom dvije elektrode ekstremiteta), procijenjeno je da se dogodi u 0,4% do 4% svih EKG snimaka, i rezultira nepravilnom dijagnozom i liječenjem, uključujući i nepotrebnu trombolitsku terapiju.

Dijagnoza

Brojne dijagnoze i nalaza mogu biti zasnovani na EKG-u, a mnogi su i gore navedeni. U nastavku je sistematiziran popis tih i još mnogo drugih.

Poremećaji ritma/ Aritmije

• Atrijsdka fibrilacija i atrijsko podrhtavanje pretkomore bez brzog ventrikularnog odgovora;
• Prijevremena kontrakcija pretkomor i Prijevremena kontrakcija komore;
• Sinusna aritmija;
• Sinusna bradikardija i sinusna tahikardija;
• Sinusna pauza i sinoatrijski napad;
• Sindrom bolesnog sinusa: sindrom bradikardija-tahikardija;
• Supraventrikulska tahikardija;
  • Pretkomorska fibrilacija (afib) sa brzim ventrikularnim odgovorom;
  • Pretkomorsko podrhtavanje sa brzim komorskim odgovorom;
  • Ulazna tahikardija AV čvora;
  • Ulazna atrioventrikulska tahikardija;
  • Nodalna ektopična tahikardija;
  • Ektopična pretkomorska tahikardija (unicentrična) i multifokalna pretkomorska tahikardija;
  • Ulazna sinoatrijska nodalna tahiardija;
• Torsades de pointes (polimorfna komorska tahikardija);
• Tahikardija širokog kompleksa;
  • Podrhtavanje komore;
  • Ventrikulska fibrilacija;
  • Ventrikulska tahikardija (monomorfna komorska tahikardija);
• Preekscitacijski sindrom;
  • Wolff–Parkinson–Whiteov sindrom;

Blok srca i problemi provođenje impulsa

• Aberacija;
• Brugada sindrom;
• Prvostepeni AV blok, drugostepeni AV blok (Mobitz I i II), Trećestepeni AV blok;
• Lijevi prednji fascikularni blok i lijevi zadnji fascikularni blok; bifaskiularni blok i trifascikularrni blokovi;
• Nepotpuni i potpuni blok snopa desne grane (RBBB);
• Nepotpuni i potpuni blok snopa lijeve grane (LBBB);
• Sindrom dugog QT;
• Nenormalnost desne i lijeve pretkomore;

Poremećaj elektrolita i otrovanja

• Trovanje digitalisom;
• Kalcij: hIpokalcemija i hiperkalcemija;
• Kalij: hipokalemija i hiperkalemija;

Ishemija i infarkti

• Elevacija ST depresija ST;
• Visoka frekvencija QRS promjena;
• Infarkt miokarda (srčani napad);
  • Ne-Q-talasni infarkt miokarda;
  • NSTEMI;
  • STEMI;

Structurne promjene

• Akutni perikarditis;
• Hipertrofija desne i lijeve komore;
• Deformacija desne komore / S1Q3T3.

Također pogledajte

• Elektrogastrogram
• Elektropalatografija
• Elektroretinografija

Vanjski ovi

• The whole ECG course on 1 A4 paper from ECGpedia, a wiki encyclopedia for a course on interpretation of ECG
• Wave Maven – a large database of practice ECG questions provided by Beth Israel Deaconess Medical Center
• PysioBank – a free scientific database with physiologic signals (here ecg)