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“分离转换障碍是一种精神障碍，主要表现为患者在不同情境下出现不同的身份、记忆、感觉或行为，其转换可能与患者内心冲突、创伤或愿望有关。”
“……请大家随意就座……这次疑难病例讨论是在本年度神经与精神病学年会会程中临时增加的环节，请大家尽快就座。这也是军方医疗组在战后第一次应邀参加年会，军方医疗组在我们神经与精神病学年会中缺席两年后，这次为我们带来的是一个死亡病例讨论，而且是一个典型的精神心理因素影响生理状态的病例，从人文医学和医学伦理的角度也很有深度。接下来请伯伦希尔舰队医疗组，和十三舰队医疗组成员，共同为大家介绍这一病例。”
“好的。我们是曾隶属于伯伦希尔舰队的综合重症监护第三医疗组，按照诊疗的时间顺序，先由本医疗组进行病例前半部分诊疗情况的介绍。
“按照惯例我们隐去患者的姓名，以S先生代称。患者S，性别男，年龄37岁。出生于旧帝国境内，年幼迁往旧同盟境内居住，职业为旧同盟军人，隶属地面作战部队。以上就是这位患者的基本信息……请大家安静一下，即便猜到了这位患者是谁，或者曾与该患者有接触，也请遵循作为医生的伦理规范，不要讨论患者隐私。我们继续。
“该患者于801年6月1日凌晨2：30由战地转运至本舰抢救室，目测出血量超过2000ml，浅昏迷，呼吸微弱，脉搏不能触及，瞳孔对光反射迟钝，指甲及口唇发绀，四肢末端皮肤湿冷，处于一个休克前状态。左侧背部肩胛区有一梭形深伤口，伤口处有鲜红色血液缓慢流出，其下可见肩胛骨骨折断端及肋骨、胸膜等组织。判断为急性失血导致的低血容量性休克，出血病因明确，立即抢救。经过补充血容量、植入临时起搏器后，患者生命体征暂时平稳，转移至急诊手术室，继续进行了肩胛骨骨折内固定术，封堵内出血点，并缝合外伤伤口。
“以上是该患者的抢救过程，抢救后转入综合重症监护室，由本组继续诊疗。由于患者身体素质良好，在第二天，也就是801年6月2日早6点，被巡查护士发现恢复自主意识状态。本组各级医师查房见，患者神智清醒，能流利对答问题，但坚持称没有任何不适症状。
“这当然是不可能的。考虑到患者旧同盟军人的身份，且相当于在地面战斗中被俘，即便皇帝陛下没有将他们视为俘虏，患者也有存在抵触情绪的可能——我们认为这是患者坚称连正常的术后疼痛和咳嗽都没有的主要原因。医疗组给患者解释了当前的情况，请患者安心休养，在病情平稳后可以转回旧同盟继续治疗；同时通知了患者的亲属及同事，可以在ICU病房规定的时间前来探视。……后来的事实证明这一举措是十分重要的，但还是没能……我们先继续。本组根据指南进行了标准镇痛疗程，同时采取了补充血容量、抗凝抗血栓、稳定心律、维持水电解质平衡、预防应激性溃疡等以支持为主的治疗方案，具体用药信息展示在各位的终端上，大家可以看一下。
“以下是简要的病程。
“6月3日，患者病情平稳，仍称没有任何不适症状，拒绝继续使用镇痛药物。
“6月4日，早8点，这是本组第一次发现患者的异常。
“当天本组查房时，患者正从盥洗室走出，我们注意到患者左腿跛行，于是询问患者有无不适症状。患者表现非常配合，诉左腿疼痛麻木，周身发冷，左腿行走无力。经过体格检查，患者左腿的肌肉、关节和骨不存在结构上的损伤，具体检查内容大家可以在终端上查看，我不再一一赘述。于是我们考虑是一个急性失血后，血液高凝状态产生血栓，阻塞左下肢深静脉，造成下肢血供不足，发生跛行。
“但是经过超声检查，患者的左下肢深静脉完全没有任何血栓。造影检查显示同样的结果。当时本组进行了讨论，排除了下肢深静脉血栓、膝关节骨性关节炎、和腰椎间盘突出压迫脊髓和神经根导致的下肢感觉异常、活动障碍——具体鉴别内容见终端。
“如果是各位，接诊一位这样的患者，那接下来应该如何判断？
“心因性疾病？对，对，很合理的思考方向。
“我们当时做出了同样的判断，推测患者可能是在战斗中受到刺激过大，出现了焦虑状态、甚至是谵妄，误以为自己左腿受伤，自诉左腿的疼痛和活动障碍。尤其是此时患者表现出了不同于以往的配合态度——但我们忽略了这点——认为这是一个积极治疗的好机会，当天请精神心理科会诊。
“精神心理科的会诊医师在当天，6月4日上午10点，进入ICU病房开始会诊。本组介绍患者情况后，陪同前往床旁查看患者。但此时患者的配合态度完全消失了，和两个小时前查房时判若两人，回到了之前坚称没有任何不适症状的状态。管床医生提起他早晨左腿跛行、自诉左腿疼痛无力的事情，患者简短但坚决否认，称这完全不可能发生在他身上，甚至还站起来，在病房里行走自如，的确看不出有“左下肢疼痛伴活动障碍”的表现。
“我简短复述一下精神心理科的会诊意见：‘患者注意力涣散，配合欠佳，轻度焦虑状态。建议进行日常行为监测、颅脑核磁检查、脑电图监测。’
“由于患者拒不配合，脑电图监测没能进行；颅脑核磁平扫显示海马稍增大，建议结合临床；日常行为监测共进行了55小时，由于ICU病房未设监控，患者也拒绝住入行为检测病房，改由精神心理科护士增加巡查频率，并在病房观察窗外观察患者行为后记录。结果稍后向大家汇报。
“期间，患者骨折和外伤愈合良好，但病情时有波动，各位可以查看终端上的病程记录：
“患者曾在6月6日前24小时内出现无尿，查肾功能发现存在肾损伤，判断病因为急性失血导致肾小动脉痉挛，肾单位坏死导致肾功能下降，予血管扩张剂——值得注意的是，在抢救阶段和术后24小时期间，对患者肾功能的监测均未提示存在任何肾脏损伤；
“在6月7日下午出现低血糖症状，询问患者得知每天规律饮食。——有必要提及，此时患者又出现了配合良好的状态——于是我们对患者增加了血糖的监测，发现患者存在空腹血糖剧烈波动的情况，但与任何一种糖尿病或糖前状态都不同：表现为在餐后半小时至1小时内血糖水平稳定，之后血糖出现快速升高和快速降低的循环波动，直到下次进食——这是典型的焦虑引发的交感神经功能紊乱所导致的血糖波动的特点。
“至此，本组认为可以明确诊断，患者存在较为严重的精神心理障碍，以至于开始影响生理功能。但当时所下诊断仍是“焦虑状态”。
“6月7日晚上7点左右，是日常行为监测进行的第55小时。护士巡查发现患者昏迷，上前呼叫患者无应答，在按压眼眶试图唤醒患者时，患者突然睁眼坐起，推倒护士。护士冲向门边按下紧急呼叫按钮，回头发现患者出现类似癫痫症状并坠床，于是返回试图用纱布卷塞进患者口中防止咬伤。但患者并非癫痫发作，据护士描述，患者当时用同盟语呼喊某些有意义的词句，但没能辨别内容。此时卫兵及主管医生进入病房，判断患者无主动攻击意图，立即予地西泮10毫克肌肉注射镇静。
“根据之后的检查结果，认为此次患者出现的精神行为异常是由于肾功能损伤引起，诊断为肾性脑病。
“……没错，是这样的。因为肾功能损伤非常容易识别，人工替代器官使得患者通常不至于发展到器官功能衰竭这个阶段，这种属于原生器官衰竭终末期的疾病现在已经非常少见。
“因此本组结合患者前55小时的日常行为监测报告，试图做出更合理的判断：报告显示，患者多次在下午至晚间出现自言自语的症状，且在护士进入病房后停止；面对护士询问‘刚才在和谁讲话？’的提问拒绝回答。其余时间睡眠时长变长，反应变慢，记忆内容出现异常，并又出现过两次跛行步态。
“当时本医疗组做出的诊断是：肾性脑病，谵妄，幻觉待查。
“6月9日，患者病情较前稳定，本医疗组同意患者亲友进入ICU病房进行探视。
“当日探视后，患者及其亲友要求将患者转回旧同盟继续诊疗。请示上级获得允许，本医疗组讨论后，认为患者当前虽然存在原因不明的精神行为异常，但生命体征平稳，符合转诊条件，且患者亲友认为回到熟悉的环境，有助于查明精神行为异常的病因并对症治疗。
“6月10日，本组医师携带患者在院期间所有诊疗资料，随患者转运至旧同盟领，与十三舰队医疗组成员交接后返回。接下来请十三舰队医疗组成员继续介绍病例。”
“这里是第十三舰队神经重症监护医疗组，由我们来继续介绍这一病例。至于为什么是我们NSICU*来接手这样一个外伤后合并精神症状的患者呢？来复习一下此时患者的状态：外伤术后恢复良好，但存在肾功能异常、血栓可能、焦虑、谵妄、幻觉等。看似是严重外伤后应急反应，但以上症状的出现在时序上存在延迟，且对治疗反应很差，与经典模式有明显差别，考虑精神神经病因，因此由NSICU收治。
“虽然本组对患者最终的救治失败了，但某种意义上可以说是患者在主观意愿主导下选择了这一结果……抱歉，有些太感性了，重讲。虽然这是一个死亡病例，但我们仍能从中获得一些前所未有的诊疗经验。
“首先最令我们在意的是患者间断发作的左腿跛行。通过排查患者的社会关系——实际上只要看一眼那样的跛行步态，就不可避免地能联想到两年前、收治患者S先生时是一年前，同盟发生的一件惊天动地的大事的主人公——在此我也隐去他的个人信息——所以根本用不着排查。皇帝舰队的同僚们，没看出来不怪你们，毕竟不熟。
“总之，患者出现完全符合、但明显迟发且反复的应急反应症状：肾功能损害、血糖波动、焦虑等，加上间歇性跛行，加上患者交替出现“配合”和“不配合”两种态度——没错，患者回到同盟仍然存在消极配合治疗的情况，加上，根据患者亲友所述，与人交流时出现某些明显不符合当前身份的措辞和行为，以及，越发严重的独语症状；此外，对比监测发现，每当患者出现“配合”态度时，以上应急反应症状都会加重，后期甚至到了需要抢救和进行紧急血滤的程度。
“综上所有症状，本组认为，患者应诊断为分离转换障碍，且间歇性跛行和应急状态症状都是由分离转换障碍中的一个身份造成的。”
“请大家安静一下，如果有问题请有序提问。十三舰队医疗组，请继续。”
“好的好的，我先来解答第一个问题：分离转换障碍的诊断需要症状持续至少6个月。没错，我们患者的症状大约才持续了六天，那我们换一种说法：此时应当考虑用“分离转换障碍”来解释患者身上其他病因无法解释的迟发应急反应症状、间歇性跛行、幻觉、谵妄等症状。
“‘分离转换障碍是一种精神障碍，主要表现为患者在不同情境下出现不同的身份、记忆、感觉或行为，其转换可能与患者内心冲突、创伤或愿望有关。分离转换障碍又称分离性障碍、分离性人格障碍或多重人格障碍。’——这是指南内容。‘其诊断标准包括以下：有明显的精神神经症状如幻觉妄想情感混乱等有明显的身份转换即在不同情境下表现出不同的人格特征有……’这也是指南内容，发在大家的终端上了请自行查看。
“为了不暴露患者身份信息，这里简单列举几个从皇帝舰队那里拿到的日常行为监测报告、以及患者亲友探视时录下的录音中符合诊断标准的点：“配合”与“不配合”两种态度转换就不说了；这里，患者亲友首次探视时，患者跛行步态的同时，首先与其学生打招呼（并做出十分亲近的举动），其次是其上级指挥官，再次是其同事，最后是其亲生女儿。——可见，患者此时身份认知与本人并不相符；第二，患者存在自我对话情况，且在对话中明确说出对方称呼——这正是我们得以确认了患者存在另一种身份认知、以及该身份认知在对患者的机体造成损害的关键点。
“出于身份信息保护，我们将患者本身的身份仍称为S先生，将患者的异常身份认知称为Y。简单来说，Y是一个处于左腿被枪械击中后，未能得到有效止血及抢救措施状态的身份，出现在S先生身上的一些列症状：左腿跛行，肾功能损害，血糖波动，焦虑等，都是属于Y的、被枪击后出现的应急反应。
“而S先生与Y身份本人关系亲近，且S先生曾目睹Y身份本人死亡现场，当然，我们无从揣测S先生的内心世界，但认为这种程度的精神刺激，造成‘内心冲突、创伤或愿望’是合理的。甚至可以说，这种‘内心冲突、创伤或愿望’是不同程度存在于更多的同盟民众的精神深处的。
“基于此，我们进行了诊断性治疗，对患者使用了包括氨磺必利、氟西汀、度洛西汀等抗抑郁、抗焦虑和抗精神病药物。
“患者症状有一定缓解，但随后出现抗拒治疗的反应，拒绝口服或静脉注射药物，并拒绝进行认知行为治疗、支持治疗等。
“那么接下来事情如何发展大家应该能够想象：分离转换障碍的患者S先生，每当转换为异常身份认知Y时，就会受其影响出现肾功能损害等症状，但不愿接受治疗脱离Y身份的影响。最终，患者于801年6月15日，经抢救及紧急血滤无效，死于急性肾衰竭造成的脑损害。”
“我说华尔特，要抽烟至少离氧气管道远一点。还有很多不想死的人，和你是一根氧气管上的蚂蚱啊。”
面前的人毫无反应，继续眼神放空地靠着窗台抽烟。
“……我说，学长？”
先寇布夹着烟往盥洗室门口靠了靠，偏过头背对这烟雾报警器吐烟。
亚典波罗只觉得浑身汗毛直竖，一阵难以形容的恶寒从脚下席卷而上。他回头往门口看了看，尤里安和卡琳两个脑袋正凑在观察窗前，脸上担心的表情十分相似。这下绝不能让他们两个进来了，难道要对着尤里安说：他现在是你那个死了一年的监护人，你叫他杨阁下他才会理你；然后对着卡琳说：他现在不是你爸爸，重新认识一下，杨威利；杨，介绍一下，卡特罗捷·冯·克罗歇尔下士。
怎么办，按照医生说的，处于杨身份的先寇布会受到杨临死时那些症状的影响：失血导致的肾功能什么什么，血糖剧烈波动，和被血糖剧烈波动加重的肾功能什么什么。
一切都在错位，唯独某人本人浑然不觉似的泰然处之。昨天探视时，先寇布在波布兰面前现场上演了一次“分离转换障碍发作”，身经百战、做出过各种挑战人体平衡系统极限的飞行动作的击坠王奥利比·波布兰，目睹此场景并与之对话后，回到房间呕吐至半夜，今天直接卧床不起。
其实仔细思考当前这种情形，对无论多粗大神经都是一种恐怖的折磨：他们无法控制自己思考，杨那时也如同这样一般焦虑、恐惧吗？也是这样拖着左腿在走吗？也经历着这种即便裹进保温毯也不能缓解的寒冷幻觉吗？但杨经历的过程时间要短得多，恐怕能好受一些吧？而先寇布则是一只被反复折磨的缸中大脑，另一个人的经历的痛苦在他身上复现，漫长地损伤，直到杀死他。
幸好他还能被杀死。
这种想法带来了更深一层的战栗。亚典波罗低着头咬着后槽牙想，难道我在希望杨的亡魂将我们一个接一个地带走吗？
警报声骤然响起，先寇布不知道怎么在几分钟之间的就已经面色苍白满脸冷汗地靠在洗手池边，正缓慢地滑到地上，还努力举着手里那支燃的只剩屁股的烟。亚典波罗现在非常确认这是先寇布，没有被杨的身份认知取代的先寇布，因为他露出一个痛快痛彻的笑容，举着烟屁股，声音很低地讲，达斯提，你看，每次我在这里抽烟，烟都燃的特别快，比平时快了一倍似的。这可是室内，没有风，或许杨，杨真的在和我抽同一支烟呢？这个薪水小偷……
亚典波罗没来得及做出任何反应，就被冲进来的医生推开了。
“现在抢救，请家属离开病房。”
接着，有人大声叫着谁的名字，再变成大声叫着某种他听不懂的药名，各种仪器同时尖锐地鸣响起来。战舰被击中和人之将死，原来会发出同样的声音，他愣愣地想。所有声音模糊成一片，加上他自己的耳鸣，尤里安和卡琳四只手紧握在一起，站在走廊上最不挡道的地方。
“这次情况不好，恐怕血滤能起的作用也很有限了，请您通知一下家属。”
他抖着手去摸终端，要叫人，卡琳就在这，尤里安也在，伊谢尔伦……他还赶得上吗……快来。要先把情况和卡琳讲清楚……
他手上的烟屁股掉在地上，弹了一下迸出一点火星，在来往纷乱的人群中竟然一下也没被踩到。氧气面罩、红蓝管道和输液针头朝他压过来，在层层叠叠的人影间隙，在指示灯和显示屏的闪烁中，他看到有人捡起了他的烟头，来回看了看，确认已经燃尽之后，带着些遗憾的表情看向他，声音穿过仪器混乱的报警声讲，还有烟吗，再点一支吧，华尔特。