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림프절 종대(임파선 비대)

림프절 종대란?

림프절은 정상적으로 0.5cm 전후의 직경을 가지지만, 3cm 이상까지도 커질 수 있습니다. 하나 이상의 림프절이 커진 것을 림프절 종대 혹은 임파선 비대라고 합니다. 단, 어린이에서는 직경 1센티미터 이상일 때 림프절 종대로 여깁니다.

림프절은 감염되었거나 염증성 상태에 있는 경우 또는 고름이 잡히는 농양이나 암이 발생한 경우에 커지게 되며, 그 외의 원인들은 드물게 발생합니다. 지금까지 가장 흔한 림프절 종대의 원인은 림프절이 세균이나 바이러스 등에 의해 감염된 경우로 알려지고 있습니다.

또한, 림프절 종대는 몸의 일부분에만 국한되어 발생하는 국소성 림프절 종대와 전신 림프절이 종대되는 경우로 나눌 수 있는데 70~80%가 국소성 림프절 종대로 발생하며, 그 중에서도 목 주변에 발생하는 경부 림프절 종대가 가장 많습니다.

림프절 종대의 원인 감별

림프절 종대를 유발하는 원인은 매우 다양하며, 그 원인에 따라 치료 방침이 달라지게 됩니다. 그러므로, 환자의 나이, 림프절 종대의 위치, 지속기간, 범위, 동반 증상에 대한 정보 뿐아니라 커진 림프절의 만져지는 촉감, 개수 등이 림프절 종대의 다양한 원인 감별에 도움이 될 수 있습니다.

1) 병력

인후통, 기침, 발열, 오한, 피로감, 체중감소 등의 전신 증상들이 있는지, 커진 림프절에 통증이 동반되는지, 그리고 환자의 성별, 나이, 직업, 성생활, 애완동물을 키우는지, 복용하는 약에 대한 정보 등은 중요한 감별점이 됩니다.

(1) 나이

나이는 그 원인이 양성인지 악성인지를 가늠하는 좋은 지표가 되는데, 즉 소아와 젊은 성인에서는 감기를 비롯한 상기도 감염이나 결핵 같은 감염성 질환이 림프절 종대의 원인인 경우가 많으며, 반대로 50세 이상의 환자에서는 악성종양의 빈도가 상대적으로 증가합니다.

(2) 환자의 배경

환자의 직업이나 생활환경, 여행력 등 다양한 생활배경에 대한 정보가 림프절종대의 원인감별에 도움이 됩니다. 고양이와 같은 애완동물을 키우는 경우는 묘조증, 진드기 등에 물린 경우에는 쯔쯔가무시병, 본인이 이전에 결핵을 앓았거나 가족중 결핵환자가 있었던 경우에는 임파선 결핵을 의심해 볼 수 있습니다.

(3) 약물 복용력

환자들이 복용하는 약제가 림프절 종대와 연관될 수 있습니다. 통풍치료제인 알로푸리놀(allopurionol), 혈압약인 캅토프릴(captopril), 항경련제인 페니토인(phenytoin), 그 밖에도 일부의 항생제 등이 림프절 종대를 유발할 수 있으므로 의사에게 진찰을 받기 전에 약물 복용력에 대하여 일일이 확인하는 것이 중요합니다.

2) 만졌을 때 알 수 있는 림프절 종대의 양상

(1) 크기는?

정상 림프절의 크기와 분포는 여러 가지 인자에 의해 다양하게 나타나기 때문에, 정상과 비정상의 림프절을 구분할 수 있는 크기의 절대적인 기준은 없습니다. 그러나 일반적으로 림프절 크기가 1.0 cm미만인 경우에는 대부분 양성으로 생각할 수 있습니다. 따라서, 다른 전신질환을 의심할 만한 소견이 없는 한 두고 보아도 충분합니다.

그러나, 사타구니 이외의 부위에서 1.0cm 이상의 크기로 1개월 이상 림프절 종대가 지속되고, 뚜렷한 기저질환이 발견되지 않는 경우에는 원인감별을 위해 조직검사를 고려하는 것이 좋습니다.

(2) 통증은?

림프절이 빨리 커지는 경우 압력이 가해지면서 통증이 유발됩니다. 보통은 염증성 병변의 경우 만졌을 때 염증으로 인해 통증이 생기게 됩니다.

(3) 촉감은?

돌덩어리처럼 딱딱하게 만져지는 경우는 주로 전이성 암인 경우가 많고, 고무공처럼 단단하게 만져지면 림프종을 생각할 수 있습니다. 염증성 병변들은 단단하지 않은 경우가 많고 고름이 잡혀 있기도 합니다.

(4) 여러개가 뭉쳐져 만져지는지?

주위의 림프절 여러 개가 뭉쳐져서 혹은 같이 만져지는 경우는 결핵성 림프절염이 가장 흔합니다. 사르코이드증이나 전이성 암 또는 림프종도 고려해 볼 수 있습니다.

3) 림프절 종대의 위치

원발병소 주변의 림프관들을 통하여 림프(액)이 집결되는 곳에 위치하는 림프절이 커지게 되므로, 종대된 림프절의 위치는 기저질환을 추정하는데 도움이 될 수 있습니다.

(1) 경부

경부 림프절 종대는 가장 흔하게 접하는 경우로써, 감염질환과 악성질환의 감별이 필요하지만, 상기도 감염, 구강이나 치아의 병변, 여러 가지 바이러스 감염과 같은 양성질환에 의한 경우가 대부분입니다.

경부 림프절 종대의 위치별 호발질환로 주된 원인질환이 조금씩 다르게 나타납니다. 귀밑(이하) 또는 아래턱(하악부) 림프절이나 경부정맥 림프절은 바이러스나 세균에 의한 구강 또는 상기도 감염 (중이염, 외이도염)과 연관될 가능성이 높습니다. 후두부 림프절이나 귀의 뒷부분과 앞부분에 발생하는 림프절 종대는 종종 두피나 귀의 염증과 관련되어 발생합니다.

(2) 쇄골상부 (supraclvicular)

쇄골상부 림프절의 종대가 있는 경우에는 일차적으로 악성질환을 의심합니다. 우측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 위장관의 악성 종양 및 폐암이 흔한 원인이고, 좌측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 유방암, 비호즈킨/호즈킨 림프종이 흔한 원인입니다.

이밖에도 만성적인 진균 혹은 미코박테리움 감염이 쇄골상부 림프절 종대를 유발하는 경우도 있습니다.

(3) 겨드랑이 부위(액와부)

겨드랑이(액와부) 림프절이 커진 경우에는 경부 림프절 종대와 마찬가지로 감염질환 혹은 악성질환에 의해 이차적으로 생기는 경우가 많습니다. 감염질환은 팔의 세균감염, 묘조병 (cat-scratch fever), 야토병(tularemia) 등에 의해 발생하며, 악성질환인 경우에는 흑색종, 림프종, 유방암 등을 염두에 두어야 합니다.

(4) 서혜부

서혜부 림프절 종대는 하지의 감염이나 외상 후에 발생하는 경우가 보통이며, 성인성 질환(STD)도 염두에 두어야 합니다. 서혜부 림프절 종대를 유발하는 악성질환으로는 림프종, 흑색종 및 직장과 성기의 악성종양이 전이된 경우를 들 수 있습니다.

4) 림프절 종대의 범위

많은 원인들이 부분적(국소성) 혹은 전신성의 림프절 종대를 유발할 수 있으므로, 이것만으로 원인을 감별해 내는 것은 제한점이 많습니다. 그럼에도 불구하고 전신적인 림프절 종대의 원인은 악성질환이 아닌 경우가 많습니다.

악성종양과 무관하게 전신적인 림프절 종대를 유발하는 질환은 감염단핵구증, 톡소플라스마증, 에이즈, 전신성 홍반성 낭창 등을 들 수 있습니다. 한편, 악성질환으로는 주로 비호즈킨/호즈킨 림프종, 만성 혹은 급성 림프구성 백혈병등과 같은 혈액암이 주원인입니다.

5) 동반증상의 유무

림프절 종대에 동반되는 증상과 징후는 다양하며, 증상이 없는 경우도 있습니다. 림프종이나 결핵성 림프절염, 결체조직질환에 동반된 림프절 종대와 같은 경우에는 열, 식은땀 등의 증상을 수반할 수 있지만, 이들 질환에서도 증상이 없는 경우도 많습니다.

경부 임파절염(임파선염)

림프절염은 말 그대로 림프절에 염증성 변화가 생기는 상태를 말합니다. 염증의 원인은 크게 나누어 바이러스나 세균 같은 미생물 감염으로 인한 염증과 우리 몸에서 생겨난 자가면역반응에 의해 생기는 염증으로 나눌 수 있습니다.

원인

경부 림프절계는 두경부, 인후부, 구강 등 목보다 위쪽에 위치하는 장기로부터 순환하는 림프계의 집결지입니다. 따라서 커지는 림프절이 어디에 있는지, 몇 개의 림프절에 문제가 생겼는지에 따라 원발(성) 병소의 원인을 추측할 수도 있습니다.

예를 들어, 턱 밑의 림프절이 붓고 아픈 경우는 대부분 치아나 구강내 병변이 원발(성)병소일 확률이 높고, 우측 쇄골상부 림프절이 커지는 경우는 두경부가 아닌 위장관에서 시작된 병소일 확률이 높다고 예상할 수 있습니다.

또한, 한 개의 림프절에만 국한된 경우에는 화농성 염증일 확률이 높지만, 여러 개의 림프절에서 동시에 발생한 경우에는 바이러스나 결핵성 염증을 오히려 생각해야 합니다. 그러나 병이 든 림프절의 위치나 갯수만을 근거로 림프절염의 원인을 감별할 수는 없습니다. 왜냐하면 수많은 원인 병원체가 림프절염의 원인이 될 수 있기 때문입니다.

또한, 림프절염은 바이러스성 또는 세균, 결핵의 원인이외에도 조직구 괴사성 림프절염(기쿠치 림프절염), 면역질환 등 매우 다양한 종류의 질환과 연관되어 발생할 수 있습니다.

경부 림프절염의 원인으로 모든 지역에서 가장 흔한 것은 반응성 림프절염이지만 (50-60%), 지리적으로 특히 동양과 서양 사이에는 많은 차이가 있습니다. 동양에서는 서양과 달리 조직구 괴사성 림프절염이 결핵과 함께 두번째 또는 세 번째로 흔히 병원을 찾게 되는 원인인 반면에, 서양에서는 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다.

또한, 연령에 따라서 차이가 있는데, 5세 이상의 소아의 경우엔 다양한 항원에 대한 비특이적 반응으로 경부 림프절 종대가 있을 수 있으며, 청소년 및 젊은 성인의 경우는 바이러스 및 세균 감염과 동반된 반응성 림프절염이 주된 원인이 됩니다, 그러나 50세 이상 성인에서는 림프절염이 아닌 악성 종양과 연관되어 림프절이 커지는 빈도가 증가합니다.

증상

경부 림프절염의 증상은 다양합니다. 목이 뻐근하고 통증이 있는 덩어리가 만져지는 경우, 열이 오르고 식은땀이 나면서 피로감, 체중감소 등 전신증상이 동반되는 경우, 또는 아무런 증상이 없이 그저 딱딱한 덩어리가 만져지는 경우까지 다양한 모습으로 나타납니다.

대부분 악성종양과 연관된 림프절 종대의 경우에서는 체중감소가 있고, 만져지는 종물이 매우 딱딱하며, 만져도 통증이 없는 경우가 대부분입니다. 림프절염이 있는 경우는 대부분 통증이 동반되지만, 경우에 따라 만져도 통증이 없을 수도 있습니다.
원인병원체에 따라 피부 발진이 동반될 수도 있습니다.

감별 진단

1) 결핵성 림프절염

(1) 역학적 특성

결핵성 림프절은 모든 연령층에서 발생할 수 있으나 주로 20~40세에 잘 나타납니다. 여자에서 남자에 비해서 2배정도 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 결핵의 발생과 연관이 있어 우리나라와 인도를 포함한 아시아 지역에서 흔합니다.

(2) 원인균

결핵성 림프절염의 원인균은 결핵균에 의해 주로 발생합니다.

(3) 호발 부위

결핵성 경부 림프절염은 전후경부, 쇄골상부(supraclavicular), 귀앞쪽(submental)의 순서로 호발하지만, 드물게 귀뒤쪽이나(post-aurucular)나 턱밑부위(submandibular)에 생기기도 합니다.

(4) 증상

증상은 침범된 부위에 따라 다르며, 대부분 통증 없이 점차 림프절이 커집니다. 경우에 따라서는 갑자기 통증을 동반한 림프절 종대로 나타나기도 하는데, 커진지 수주가 지나면서 체중감소, 발열, 식욕부진, 피로감 등의 전신증상이 20% 이내의 경우에서 동반됩니다.
이후 병이 진행되면 림프절 중심부에서 시작된 조직괴사가 림프절 캡슐을 뚫고 피부로 나오면서 피부 발적이 동반되고, 심하면 샛길(누공)을 형성하기도 합니다. 또한, 2차 세균 감염이 합병되는 경우 림프절의 발적이 심해지며 붓거나 아플 수 있습니다.

(5) 진단

결핵성 림프절염의 진단을 위해 일반적으로 조직 생검 또는 세침흡인검사를 시행합니다.
조직 생검법에는 피부를 절개해서 림프절을 떼어내는 절제법과 조직검사용 바늘을 이용해서 소량의 조직만을 떼어내어 검사하는 방법이 있습니다. 이러한 조직검사법은 암과 같은 다른 질병을 감별하고 결핵성 림프절에서 잘 나타나는 현미경적인 소견을 관찰할 수 있다는 장점이 있으나 간혹 조직검사 소견만으로 결핵성 림프절염을 확진할 수 없는 경우도 많습니다.
또한 세침흡인방법은 주사기를 이용하여 림프절 내 세포를 뽑아내어 슬라이드에 고정한 후에 현미경으로 관찰하는 방법인데 이 방법은 세포수준으로 관찰하기 때문에 진단율이 떨어지는 단점이 있습니다.
이렇게 조직 생검이나 세침흡인 검사로 진단이 되지 않는 경우에 다른 방법을 추가적으로 사용합니다. 그 중 하나는 조직 표본의 일부를 취하여 결핵균의 유전자를 증폭하여 확인하는 중합효소연쇄반응검사를 추가적으로 실시하는 것입니다.
그 외에도 림프절의 조직을 이용한 결핵균 염색과 배양 검사법이 있으나 진단율은 낮은 편입니다. 그럼에도 불구하고, 결핵균이 배양, 분리되는 경우 결핵균의 정확한 동정이 가능할 뿐만 아니라 분리된 결핵균으로 여러 가지 결핵약제들에 대한 약제감수성검사를 실시할 수 있는 장점이 있습니다.
또한 흉부 X 선 검사는 현재 또는 과거의 폐결핵의 여부를 보는데 도움이 될 수 있습니다.
피부결핵반응검사는 확진된 결핵성 림프절염 환자들의 경우 대부분 20~30mm 이상의 큰 경결을 만드는 경우도 있지만 진단적인 방법으로 잘 사용하지는 않습니다.
그 외에 결핵균에 의해 자극된 T림프구에서 분비하는 인터페론-감마를 혈액내에서 측정하여 결핵감염 가능성을 가늠하는 검사법을 보조적으로 사용할 수 있습니다.

(6) 치료

① 결핵약 복용

결핵성 림프절염의 치료는 폐결핵과 같이 결핵약 사용을 원칙으로 합니다. 치료기간은 환자의 결핵균에 대하여 감수성이 가지며 살균효과를 보이는 항결핵약제 2가지를 포함하여 치료하는 경우 폐결핵 치료와 같이 표준 6개월 요법이 권장됩니다. 하지만 대부분의 경우 결핵균의 분리가 어려워 약제 감수성이 알려지지 않은 경우들이 많으므로 림프절이 크기가 크거나 농양 혹은 피부에 누공을 형성한 경우에는 장기요법이 필요하게 됩니다.
하지만, 치료 중 면역 재구성 반응이라 하여 주로 젊은 사람(30대 전후)에서 결핵치료 시작 후 주로 초기 2개월경에 나타날 수 있는 현상이 있습니다. 치료 후 호전되던 병변이 일시적으로 악화되는 현상으로 기존의 림프절이 다시 커지거나, 피부에 누공이 형성되고 고름이 배출되거나 새로운 림프절 종대가 발생하는 등의 증상이 나타나는 것으로 이는 악화증상과 감별이 필요합니다. 면역 재구성 반응은 결핵치료가 잘 되지 않고 있는 것이 아니라, 결핵이 호전되면서 환자의 면역력이 좋아지고, 그 과정 중에 병을 이겨 내려는 환자의 면역반응이 과도하게 일어나면서 일시적으로 결핵 병변이 악화되는 현상을 보이게 되는 것입니다. 대부분 결핵치료를 유지하면서 기다리면 저절로 호전됩니다.
면역 재구성 반응은 결핵환자들의 11-15%에서 관찰될 수 있으며, 특히 호흡기, 중추신경계, 경부 혹은 종격동(종격) 림프절 결핵에서 자주 관찰됩니다. 따라서 악화소견과 정확한 감별을 위해서는 자세한 약복용력과 신체검진이 필요하며, 림프절의 세침흡인검사, 세포검사, 배양검사들을 실시해야합니다.

② 수술

결핵성 림프절염의 치료는 결핵약 복용이 원칙입니다. 병변 림프절을 잘라내더라도 결핵약을 먹어야하는 원칙에는 변함이 없습니다. 따라서 수술적 제거는 림프절 염증이 심하여 주변 피부 연조직으로 파급되고 피부결손이 심한 경우, 결핵약 투여만으로는 호전이 더디어 투약종료 시기를 결정하기 어려운 경우, 재발한 경우 등 복합성 합병증이 동반된 경우에 고려할 수 있습니다.

③ 배농

결핵성 림프절염의 치료 중 림프절이 붓고 통증이 심하면서 말랑말랑해지는 경우에는 주사기를 이용하여 고름을 빼 주는 치료를 병행하기도 합니다. 경우에 따라서는 일부 피부를 절개하고 고름이 잘 빠지도록 관을 넣어놓을 수도 있습니다.

(7) 치료 경과

결핵성 림프절염은 치료효과가 우수한 감염증 중 하나입니다. 제일 중요한 것은 복약 순응도로서 의사가 치료종결을 선언하기 전까지는 꾸준히 규칙적으로 결핵약을 복용하여야 합니다. 간혹, 2-3개월 정도 약을 먹다가 림프절이 만져지지 않고 통증이 없다고 자의로 치료중단을 하는 경우들이 있는데, 이 경우 재발 또는 타 장기로의 결핵전파의 위험이 높으며, 다시 치료를 요하는 상태가 발생하게 됩니다.

2) 조직구 괴사성 림프절염 (Kikuchi's disease)

(1) 역학적 특성

조직구 괴사성 림프절염, 일명 기쿠치병은 주로 30세 이하의 젊은 동양 여성에서 호발하는 병으로 알려져 있으며, 우리나라와 일본에서 보고된 바가 많습니다. 남녀 비율은 대략적으로 여성에서 4배 정도 더 흔한 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 우리나라에서는 젊은 여성에게 경부 림프절 종대가 생기면 기쿠치 병의 가능성이 감별진단에 포함됩니다.

(2) 원인

조직구 괴사성 림프절염이 왜, 어떻게 생기는지는 아직까지 명확하게 규명되지 않았습니다. 여러 바이러스 감염 후 발생한다는 연관성이 제기되어 왔지만, 일관된 보고들이 아니어서 확실하게 말할 수 없습니다. 림프종 등과 관련 있다는 보고들도 있으나, 실제 키구치 림프절염의 10~20%정도에서 루푸스라는 자가면역질환이 동반되기도 합니다.

(3) 호발 부위 및 증상

조직구 괴사성 림프절염은 임상적으로 급성 또는 아급성으로 1-3주에 걸쳐서 진행하는 직경 0.5-4cm 크기의 림프절 종대와 통증을 동반한 림프절염이 특징적입니다. 호발부위는 목뒤쪽 후경부(posterior cervical triangle) 림프절이나 드물게 겨드랑이, 장간막 등의 림프절에 발생하기도 합니다.
환자의 30-50%에서 발열이 동반되며, 호흡기 증상, 야간 발한, 인후통, 체중감소, 오심, 구토 등의 증상이 동반될 수 있습니다. 또한, 흔하지는 않지만 피부 발진을 보이는 경우도 있는데, 발진의 양상은 주로 얼굴과 상지에 다양한 형태로 나타나며, 기쿠치병에 특이적 소견을 보이지는 않습니다.

(4) 진단

조직구 괴사성 림프절염의 정확한 진단을 위해서는 림프절의 절제 생검 또는 초음파 유도하 생검 등 림프절 조직 생검이 필수적이며, 세침흡인검사로는 진단율이 매우 낮습니다. 혈액학적으로는 경도의 백혈구 감소증이 특징적이어서 50%이상의 환자에서 관찰되며, 백혈구 감소증 이외에 간효소 수치의 상승을 자주 관찰할 수 있습니다.

(5) 치료

조직구 괴사성 림프절염의 치료는 환자의 증상에 따라서 해열제 및 소염 진통제를 투약하는 것이며, 심한 경우(전신성 림프절염, 피부 발진, 간염 등의 림프절 이외의 조직 침범 소견을 보이는 경우)에는 스테로이드를 투여하기도 합니다.

(6) 경과

일부환자는 자연 치유되기도 하나, 대부분 1-4 개월간의 약물 치료로 호전을 보입니다. 3-10% 정도에서 재발할 수 있는데, 초기 진단 후 재발까지의 기간은 수주에서 10년 이상까지 (평균 8개월) 다양합니다.
초진당시 고열 (>38℃)이 동반되었거나 전신피로감, 림프절 이외의 조직 침범(간염, 뇌수막염, 피부 발진, 골수 침범) 등이 동반되었던 경우 증상의 지속기간이 길었던 경우에 재발할 가능성이 상대적으로 높을 것으로 생각됩니다.

3) 반응성 림프절염 (Reactive lymphadenitis)의 감별 진단

(1) 역학적 특성

경부 림프절염의 가장 흔한 원인에 해당합니다. 대부분 목감기 증상과 함께 오거나 감기 이후에 발생하는데, 간혹 감기증상은 없이 림프절만 붓기도 합니다. 반응성 림프절염은 양측성으로 오는 경우가 많고 어린이나 청소년에서 흔합니다.

(2) 원인

바이러스 또는 세균 감염과 동반되어 발생합니다. 원인 병원체를 확인할 수 있는 경우는 매우 제한적입니다.

(3) 증상

임상 증상만으로 조직구 괴사성 림프절염, 결핵성 림프절염과 감별하기 어렵습니다. 단, 목이 아프거나 치아가 아프다거나 간혹 입안에 생기는 입병이 림프절 비대와 동반되면, 반응성 림프절염의 가능성이 높다고 할 수 있겠습니다. 또한 양측성, 여러 개의 림프절이 동시에 부어 있으면 반응성 림프절염의 가능성이 높습니다.

(4) 진단

반응성 림프절염은 비특이적 림프절염으로 대부분 조직검사를 필요로 하지는 않습니다.

(5) 치료 및 경과

반응성 림프절염은 대부분 2주 이내에 저절로 증상이 소실되기 때문에 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다. 림프절이 아프고 불편하면 경우에 따라 소염제를 사용할 수도 있습니다.
림프절이 갑자기 커지거나 만져지면 병원은 방문하여 진찰을 받은 후 의사가 권고하는 경우 원인 감별을 위하여 체계적인 검사를 받는 것이 필요합니다. 진찰소견이나 검사소견에서 특별히 원인질환의 규명되지 않거나 악성종양과 연관되어 있을 가능성이 낮은 경우는 3-4 주 정도 경과를 관찰할 수 있습니다.
림프절 종대의 가능한 원인들에 대하여 의사의 설명을 듣게 되면, 많은 환자들이 ‘악성종양이 전이된 것은 아닐까?“ 걱정을 하게 됩니다. 그러나 대부분의 경우는 충분히 고칠 수 있거나, 기다리면 자연적으로 좋아지는 양성 림프절 종대에 해당하므로, 초기부터 너무 지나치게 걱정할 필요는 없습니다.