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진단

보행기 이전의 진단 (2세 이전)

1) 신체 검진

신생아에게서 나타나는 고관절 탈구를 의심할 수 있는 소견으로 다리가 잘 벌려지지 않거나 허벅지 안쪽에 있는 피부 주름의 비대칭을 들 수 있습니다.

신생아에서는 대부분 방사선 검사에서 분명하게 나타나지 않기 때문에 진단이 늦어지는 경우가 많은 것이 사실입니다. 특히 대퇴 내측부의 피부 비대칭은 정상 어린이들에게도 나타날 수 있지만 다리를 구부린 상태에서 벌렸을 때 엉덩이의 피부 주름이 비정상적으로 깊어져 있으면 고관절의 탈구되어 있을 가능성이 높다고 하겠습니다.
또한 아기가 누운 상태에서 무릎을 구부렸을 때 양측 무릎의 높이에 차이가 나는 경우에 낮은 쪽 다리에 고관절 탈구가 있는 것을 의심할 수 있습니다.

신생아에서 탈구를 진단하기 위한 중요한 신체 검진으로는 Ortolani 검사와 Barlow 검사가 있습니다.
Ortolani 검사는 탈구된 대퇴골 두를 비구 안으로 집어넣는 검사법입니다. 방법은 아기를 바로 눕힌 상태에서, 고관절을 90도 정도로 구부리고 무릎은 완전히 구부린 후에 가운데 손가락을 허벅지 바깥쪽에 대고 엄지손가락은 다리를 감싸면서 허벅지 안쪽에 대고 다리를 잡습니다. 이 위치에서 허벅지 바깥쪽을 안쪽으로 밀어 올리면서 다리를 벌릴 때 “뚝”하고 관절이 들어가는 느낌이 손끝에 촉지 될 때, 양성으로 판단합니다.
Barlow 검사는 관절의 탈구를 유도하여 탈구성 관절을 진단하는 검사법입니다. 아기를 바로 눕혀놓고, 다리를 약간 벌린 상태에서 90도 정도 구부린 다음 허벅지 안쪽을 잡고 있는 엄지손가락을 이용하여 다리 사이 간격을 안쪽으로 좁히면서 지면에 평행한 방향으로 허벅지를 바깥쪽으로 밀어서 관절의 탈구를 유도합니다.

2) 방사선 검사

신생아에서는 방사선 검사가 진단에 큰 도움을 주지 못하는데, 이 시기에는 아직 뼈에 생기는 이차적인 변화가 적고, 대퇴골 두가 아직 연골(물렁뼈)로 되어 있으며 골화가 진행되지 않은 상태이면서 비구를 비롯한 골반골도 많은 부분의 골화가 이루어지지 않아서 방사선 소견만으로는 정확한 진단이 어렵습니다.
최근에는 초음파를 이용하여 방사선 조사 없이도 대퇴골 두와 비구의 연골 형태와 그 상관 관계를 역동적으로 검사하여 정상 관절과 아탈구 및 탈구를 보다 쉽게 구별할 수 있게 되었습니다. 생후 2개월 이내의 유아를 대상으로 하였을 때, 기존의 방사선 촬영으로는 탈구가 있음에도 불구하고 정상이라고 오진할 가능성이 50%에 달하지만, 초음파를 사용한 경우에는 오진 가능성이 1.8% 밖에 되지 않는다고 합니다. 또한 초음파를 이용할 경우 파브릭 보장구(Pavlik harness)를 장착한 상태에서도 교정의 상태를 쉽게 평가할 수 있기 때문에 많이 사용되고 있습니다.

보행기 이후의 진단 (2세에서 6세)

1) 신체 검진

이 시기에는 신생아보다 전형적인 증상이 더욱 뚜렷해집니다. 즉, 관절이 탈구된 쪽 다리가 짧아져서 걸을 때 다리를 절게 되고, 특히 양측성일 때는 다리 사이가 넓어지며 오리걸음으로 걷는 특징을 보입니다. 관절이 탈구된 쪽 내전근이 단축되어 90도 구부린 상태에서 다리를 벌리는 것이 제한되며, 탈구된 쪽 다리가 짧아져 보이게 됩니다. 또한 탈구된 다리를 잡아당기거나 상방으로 밀어 올릴 때, 허벅지 상단에 비정상적인 상하 운동이 일어나는 피스톤 징후를 보일 수 있으며, 탈구된 쪽 다리로만 섰을 때 반대쪽 골반이 하방으로 기울어 떨어지는 징후를 보이기도 합니다.

2) 방사선 검사

이 시기에는 방사선 검사가 신생아 때와는 달리 진단이나 치료 과정에서 가장 쉽고 유용한 검사 방법으로 이용되며, 많은 부분이 연골과 섬유 조직으로 되어 있어서 방사선 검사만으로는 확인하기 어려운 경우에는 관절 조영술을 통해서 관절 내 구조의 정확한 상태를 알 수 있습니다.

치료

보행기 이전의 치료 (2세 이전)

1) 보조기

신생아는 관절을 싸고 있는 주머니인 관절낭이 이완되어 있고 관절순(labrum)의 변화와 대퇴골 두나 비구의 형태적 변화가 비교적 적기 때문에 치료법으로는 다리를 벌리는 자세를 유도하여 교정을 도와주는 다양한 보장구가 고안되어 사용되고 있습니다. 그 중에서도 다리를 완전히 고정하지 않고 어느 정도 움직일 수 있으면서도 관절을 잡아주는 동적 부목의 범주에 속하는 파브릭(Pavlik) 보장구가 이 시기에 가장 유용한 치료 방법으로서 보편적으로 사용되고 있습니다.

이 보장구의 원리와 특징은 고관절을 굴곡 시켜 대퇴골 두가 비구로 향하게 하면 특별한 외력을 가하지 않고도 하지의 중력으로 자연적인 외전을 유도할 수 있어서 안전하게 관절의 교정을 유도할 수 있는 것입니다. 이 방법은 특히 6개월 이하의 신생아일 때 착용시키는 것이 효과적이며, 유아가 서서 걷기 시작하는 생후 10개월 이후에는 유아의 비협조로 착용이 힘들게 됩니다.
파브릭 보장구는 흉대(앞쪽 띠)와 2개의 견대(등쪽 띠), 2개의 다리걸이(장딴지 띠) 또는 등자로 구성되는데, 장착을 할 때에 반드시 방사선 검사 또는 초음파 검사를 시행하여 대퇴골 두가 고관절 내에 적절하게 위치하는지를 확인해야 합니다. 또한 매주 검사를 하여 3주 이상 장착을 했음에도 불구하고 관절의 교정이 안 되면 다른 치료법을 선택해야 합니다.

2) 견인 요법

생후 6개월이 지나 진단이 되면 대부분 견인이 필요하게 됩니다. 보통 피부 견인을 사용하며, 고관절을 30도-45도 굴곡 시킨 위치에서 시행합니다. 전방에 있는 관절낭과 여러 근육 등 기타 연부 조직을 점진적으로 이완시키므로 정복(술)을 용이하게 하고 무혈성 괴사를 예방할 수 있습니다.

3) 석고 붕대 고정술

대퇴골 두가 비구 아래로 견인이 되면, 수술실에서 전신 마취를 하고 도수 교정(비수술적 교정)을 우선 시행합니다. 모든 정복(술) 과정은 결코 무리한 힘을 가하지 않고 자연스럽게 이루어져야 하는데, 흔히 도수 정복(술) 시에 고관절 조영술을 시행하여, 대퇴골 두가 비구 내로 정복(술)되는 양상을 평가합니다. 탈구된 대퇴골 두가 비구 내부로 교정이 되면 함몰되었던 서혜부(사타구니)가 정상으로 돌아오고, 대퇴부의 길이가 길어져서 무릎 관절 뒤쪽에 있는 슬근이 긴장되면서 슬관절(무릎 관절)의 신전이 제한될 수 있습니다.
이와 같이 무리 없이 안정된 정복(술) 이 되면 반드시 방사선 검사를 통해서 정확한 정복(술) 을 확인하고, 이러한 안정된 위치에서 고관절을 90도 혹은 그 이상으로 굴곡 시키고 슬관절은 45도로 굴곡 시킨 자세에서 양측 고관절과 하지를 포함하는 고 수상 석고 붕대를 감습니다. 석고 붕대의 고정 기간은 학자에 따라서, 그리고 정복(술) 된 관절의 안정도에 따라 차이가 있는데 보통 6-8주 간격으로 갈아 주면서 총 3-6개월간 고정을 시행합니다.

4) 수술적 교정술

도수 교정으로 대부분 교정이 되지만, 드물게 수술적 교정이 필요한 경우가 있습니다. 이 연령에서는 대체로 비구나 대퇴골 두에 이차적인 수술이 필요하지 않으며, 교정이 된 후에도 계속적인 아탈구 증상이 있을 때에는 외전 보조기를 장착시켜서 성장하면서 저절로 재성형이 일어나 고관절이 안정될 때까지 기다립니다.

보행기 이후의 치료 (2세에서 6세)

유아가 혼자 걷기 시작할 때까지 적절한 치료가 이루어지지 않았을 때에는 고관절 기능의 완전한 회복은 어렵습니다. 그러나 관절을 정상에 가까운 형태로 회복시켜서 성인이 되었을 때 퇴행성 관절염이 발생하는 것을 최대한 방지하는 데 치료의 의의가 있습니다.

1) 도수 교정술(비수술적 교정술)

이 시기에도 도수 교정술과 수술적 교정술이 적용될 수 있는데, 이들 중 어떤 치료를 시행할지 선택하는 것은 상당히 어렵습니다. 대개 3세까지는 견인을 하여, 비구의 원위부까지 대퇴골 두가 내려오면 조심스럽게 도수 교정을 시도할 수 있습니다. 이 방법에 의한 치료는 대부분 성공적이며, 관절의 강직이나 무혈성 괴사의 위험이 없이 치료가 되므로, 일차적인 치료법으로 시도하는 것이 바람직합니다.
도수 교정은 전신 마취를 하여 모든 근육을 이완시키고 부드럽게 시행해야하며, 교정 방법은 보행기 이전의 치료 방법과 동일합니다. 교정을 할 때에는 대부분 내전근의 구축을 보이므로 내전근의 힘줄을 잘라 굳어 있는 근육의 긴장을 감소시켜 주는 경피적 내전근 건 절단술(percutaneous adductor tenotomy)을 동시에 시행할 수 있습니다.
교정을 한 후에 방사선 검사를 시행하여 비구 속으로 대퇴골두가 정확하게 교정된 것을 확인하는데, 안정된 교정이 되었으면 고관절을 90도 굴곡 시키고 60도 미만의 외전 자세에서 석고 붕대를 감습니다. 석고 고정은 4-6개월간 시행하고, 이후에는 외전 보조기를 장착시키면서 고관절의 재형성을 면밀히 관찰해야 합니다. 이후 신체 검진이나 방사선 검사에서 외전을 하면 교정이 되고 중립 위에서는 아탈구 소견이 계속 나타나면, 교정된 상태의 유지를 위해서 추가적으로 비구나 대퇴골의 절골술이 필요한 경우도 있을 수 있습니다. 도수 교정 후 석고 붕대 고정 치료 중에 발생하는 심각한 합병증으로는 대퇴골 두의 무혈성 괴사가 있습니다.

2) 수술적 교정술

도수 교정을 시도하여도 대퇴골 두가 계속해서 비구 삼방 연골 상방에 위치할 때, 혹은 교정이 되어도 불안정한 경우, 그리고 골 두가 비구 속으로 어느 정도 교정은 되었지만, 6주가 경과하여도 비구 내로 깊숙이 위치하지 못하고 계속 비구 외측에 존재할 경우에는 수술적 치료가 필요합니다.
수술적으로 관절의 교정이 되면 다리를 외전-내회전한 위치에서 고 수상 석고 붕대를 감아 6-8 주간 고정합니다. 그리고 석고 붕대를 제거한 후에는 즉시 관절 운동을 시행하여 관절의 강직을 억제해야 합니다.

3) 대퇴골 및 골반골 절골술

만약 주위 조직의 구축(근육이 오그라드는 상태)이 심하고, 견인으로 대퇴골> 두가 비구 하방으로 내려오지 않을 경우에는 무리한 골 견인보다는 대퇴골의 길이를 줄이는 대퇴골 단축술을 시행하여 교정을 시도하는 것이 좋습니다. 보통 1-2cm 만큼의 대퇴골을 절제하여도 주위 근육의 긴장을 상당히 감소시켜서 관절이 잘 교정될 수 있으며, 동시에 대퇴 경부의 과도한 외반과 전경사도 함께 교정할 수 있다는 장점이 있습니다.
도수 교정술이나 수술적(관혈적) 교정술을 시행하여 교정은 되었지만 중립 위에서 계속적으로 아탈구를 보이면 관절 강직이 초래되는 관절 절개 수술법보다는 관절 외적 수술을 시행하는 것이 좋습니다. 이때의 고관절은 비구와 대퇴골 양측에 모두 변화가 일어나 있지만 성장하면서 재성형되는 능력이 있으므로, 더욱 심한 기형을 보이는 곳에 우선적으로 교정술을 시행합니다. 비구 측에 변형이 심한 경우에는 골반골에 절골술을 시행합니다.
그리고 대퇴 경부의 전경사와 외반 변형에 대해서 대퇴골 절골술을 시행할 수 있습니다. 이 대퇴골 절골술은 4세 이하의 유아에서 그 효과가 우수한데, 그 이유는 비구 수술을 동시에 시행하지 않아도 시간이 지남에 따라 비구가 재형성되어 고관절의 안정성이 좋아질 가능성이 높기 때문입니다. 그러나 대퇴골 절골술은 4세가 지나면 비구의 재형성 능력이 줄어들기 시작하기 때문에 그 효과가 떨어지고, 8세 이후에는 비구 측의 교정술과 병행해서 시행하여야 합니다.

환자들이 자주하는 질문

보조기가 아기에게 심한 고통을 주나요?

보조기의 착용은 부모가 생각하는 것만큼 아기에게 고통을 주지 않습니다. 오히려 고관절 탈구가 지속되는 상태를 지켜보는 부모의 마음이 더 고통스러울 수 있습니다.

보조기가 조절될 필요가 있는지, 또는 아기가 성장하여 더 큰 보조기가 필요한 지를 어떻게 알 수 있나요?

만약 어깨 위에 심한 압박 흔적을 발견한다면 담당의사에게 알려야 하며, 의사는 어떻게 할지를 알려줄 것입니다. 아마도 그 대답은 끈을 조절하는 것이겠지만 상의 없이 보조기를 조절해서는 안 됩니다. 왜냐하면 의사는 치료의 효과를 감퇴시키지 않기 위해서 직접 조절하고자 할 수 있기 때문입니다. 또한 아기들에 따라 다르지만 얼마나 빨리 성장하는지, 얼마나 오랫동안 보조기를 착용하여야 하는지에 따라 몇 개의 다른 사이즈의 보조기가 필요할 수도 있습니다.

얼마나 오랫동안 보조기를 착용해야 하나요?

얼마나 오랫동안 보조기를 착용하여야 하는지는 아기들에 따라 일률적이지 않습니다. 그것은 상태의 진전이 얼마나 빠른지에 따라 다르며, 또한 어떤 다른 질환이 있는지 없는지에 따라 달라집니다. 아마도 담당의사가 대략적인 기간을 알려줄 것입니다.

상태의 호전을 어떻게 알 수 있나요?

대부분의 의사들은 주기적으로 엉덩이 부분의 초음파 검사를 시행하고 아기의 상태를 설명해 줄 것입니다. 때에 따라서는 골반 X-ray 검사가 필요할 수도 있습니다.

초음파 검사나 x-ray가 아기에게 통증을 주나요?

초음파 검사나 단순 방사선 검사(x-ray)는 아기에게 고통을 주지 않습니다. 초음파 검사는 스크린에 엉덩이 형상이 나타나도록 초음파를 이용하는 비침습적인 진단방법이며, 이러한 과정은 약 30분 정도의 시간이 소요됩니다. x-ray와 초음파 진단은 아기가 마음대로 움직이지 못하게 하기 때문에 아기들이 울 수 있지만, 그것은 고통을 느끼기 때문이 아니고 아기들이 그것을 좋아하지 않기 때문입니다.

보조기를 착용하고 있는 것이 정말로 치료에 도움을 주나요?

당연히 보조기를 착용하는 것이 치료에 도움이 됩니다. 따라서 담당의사의 지시가 있을 때까지 아기에게 보조기를 착용시켜야 합니다. 아기가 빨리 호전될 수 있는지 여부는 지속적으로 보조기를 착용하는가에 달려 있습니다.

아기가 보조기를 착용한 상태에서 움직일 수 있을 것인지, 구르거나 정상적으로 기는 방법을 알 수 있을 것인지, 혹은 발달이 느려지지는 않을 것인지 걱정이 됩니다.

보조기를 착용한 아기들도 근육이 강화될 수 있는 운동을 어느 정도 할 수 있습니다. 비록 정상아들보다는 느려질 수 있지만 (이는 아이들에 따라 다릅니다) 아기들은 보조기의 착용에도 불구하고 구르거나 기는 법을 알 수 있습니다.

보조기를 착용한 상태에서 기저귀는 어떻게 채우나요?

처음에는 상당히 어려워 보일지도 모르지만 보조기를 착용한 아기에게 기저귀를 채우는 일이 그렇게 어렵지 않다는 것을 금방 알게 될 것입니다. 아기의 등과 배에서 다리 쪽으로 뻗친 각각 두 개의 끈이 있습니다. 기저귀를 채울 때 단순히 기저귀를 밑에 깔고 아기를 누인 다음 등 쪽의 기저귀 양 끝 테이프를 끈 안쪽으로 빼 올립니다. 그런 후 기저귀 앞쪽을 덮고 양끝을 앞쪽 양 끈의 밑으로 넣은 후 테이프를 붙입니다. 이러한 단계에서 가장 쉽게 기억할 수 있는 방법은 기저귀가 보조기의 네 개의 끈 밑에 두어져야 한다는 것입니다. 만약 끈 위쪽에서 기저귀가 채워진다면 끈이 아기의 변에 더럽혀질 것입니다.

보조기를 착용하는 기간 중에 아기의 옷은 어떻게 입히는 것이 좋은가요?

보조기를 착용한 아기에게 어떤 예쁜 옷도 입힐 수 없는 것처럼 보일 수도 있지만 실망할 필요는 없습니다. 대부분의 옷을 입힐 수 있고, 만약 여자아이일 경우에는 보조기 위에 드레스를 입힘으로써 좀 더 쉬워질 수 있습니다. 남자아이일 경우에는 다소 주의를 요하며, 또한 계절에 따라 달라질 수 있습니다. 추운 계절에는 스웨터나 가운, 긴 원피스 차림이 적당하고, 옷의 재질은 부드러워야 하며, 뻣뻣한 것들은 피하는 것이 좋습니다. 아기들이 보조기를 착용하고 있을 때 다리를 어느 정도 움직일 수 있으나, 보조기를 너무 꽉 잡아매거나 타이트한 옷을 입히면 거의 움직일 수 없게 됩니다. 옷을 살 때의 주안점은 편안함이지 스타일이 아니라는 것입니다. 옷을 고를 때 보조기를 착용한 상태에서 느슨하게 맞춰질 수 있도록 정상 크기보다 큰 옷을 사는 것이 좋습니다.

보조기를 착용하는 기간 중에 목욕은 어떻게 시키나요?

보조기를 착용하는 기간 중에도 목욕은 마찬가지로 할 수 있는데, 방법은 다음과 같습니다.

1) 보조기의 분리

아기가 목욕통에 담길 정도로 작을 때는 보조기를 한 번에 한 부분씩 분리하여 목욕시키는 것이 좋습니다. 예를 들어 머리를 씻은 후에 어깨 끈과 허리 주위의 접착 부분을 분리시켜 속옷을 벗기고 팔과 가슴 등을 목욕시킵니다. 그런 후에 깨끗한 새 옷을 입히고 어깨끈과 가슴 띠를 접착시킨 다음 아기의 하체 부분을 분리시킵니다. 이때 아기의 발에 채운 구두는 한 번에 한 개씩 분리시키고 기저귀를 벗긴 후 사타구니 부분을 씻깁니다. 치료 중인 다리를 목욕시킬 때에는 엉덩이 위치가 보조기를 채웠을 때의 고정 위치로부터 이탈되는 시간을 줄여야 합니다. 목욕과 옷을 갈아입히기 위해 30여분 내외의 시간동안 보조기를 분리해도 좋은지를 담당의사에게 문의할 수 있습니다. 의사의 허락이 있은 후에는 보조기를 완전히 분리한 상태에서 목욕을 시킬 수 있습니다.

2) 피부와 압박 지점의 마사지

목욕을 할 때 하루 종일 보조기에 묶여있던 아기의 피부와 근육을 마사지 해주는 일은 심한 운동을 마친 운동선수가 마사지 받을 때와 마찬가지로 아기에게 좋은 느낌을 줄 수 있습니다. 이러한 마사지는 부모에게 있어서도 아기의 고생에 대한 불편한 마음을 누그러뜨려 줄 수 있다는 점에서 의미가 있습니다. 또한 목욕은 아기의 피부상태를 완전하게 관찰하기에 가장 좋은 시간이기 때문에 붉은 반점이나 발진, 압박 상태를 체크하도록 합니다. 마사지를 할 때에는 다리뿐만 아니라 위쪽 등과 어깨 부분을 잘 마사지해야 합니다. 이러한 부위들은 가장 문제가 되기 쉬운 부분이며, 따라서 특별한 관심을 요하는 부분입니다. 물론 아기들은 몸 전체를 모두 마사지해주기를 원할 것입니다.

3) 보조기의 재 착용

목욕이 끝나면 아기에게 기저귀를 채운 후에 속옷 윗도리를 입히고 긴 양말을 신긴 후에 보조기를 채워야 합니다. 이때 가장 쉽게 기억할 수 있는 방법은 보조기를 분리시킬 때와 역순으로 착용시키는 것입니다. 즉, 발쪽에서 시작하여 위쪽으로 진행시키는 것입니다. 먼저 구두와 다리를 묶고 보조기 뒷부분을 위로 당겨 그 위에 아기를 눕힙니다. 그런 후 가슴의 접착식 벨트를 채운 뒤, 등 위쪽으로 올라와 있는 어깨끈을 가슴 쪽으로 당겨 앞가슴 부분에서 후크를 채웁니다.

4) 보조기 관련 tip

(1) 보조기가 적절히 조절되었을 때 끈의 위치를 펜으로 표시해두면 재착용시에 편리합니다.

(2) 보조기 착용법

겨드랑이 바로 밑에 가슴밴드를 위치시키고 접착 띠를 채운 다음 어깨 띠를 채웁니다. 앞쪽 흉부의 띠 접착점이 겨드랑이 라인 근처에 있도록 해야만 합니다. 이때 다리띠에 부적당한 접착 위치를 제공할 정도로 크기가 작은 보조기는 피해야 합니다.
앞이 터져 있는 신발을 발뒤꿈치에 두고 접착 천을 묶습니다. 신발의 뒤쪽이 벌어지도록 한 것은 발 크기에 따라 신고 벗기에 편리하도록 하기 위해서입니다. 신발의 앞부분이 많이 남을 경우 가위로 잘라서 맞출 수 있습니다. 앞쪽 접착 띠는 신발을 발에 맞추는데 이용하도록 되어 있습니다.
앞쪽 띠를 바람직한 위치에 다리를 유지시키면서 후크에 맞물리게 하고, 버클의 끈이 풀리지 않도록 하십시오. 등 쪽 띠의 양쪽도 동일하게 합니다. 남는 띠는 고무 안에 끼워 넣습니다. 장딴지 띠는 무릎 양 측면 중앙을 통과시켜 조절합니다.