【 서울시 사랑의PC 신청서(단체) 】

기 관 명					대표자명	(인)
설립목적
감독기관	(소속기관 및 단체 없을시 미기재가능)
주요사업
인원현황	직원 : 명 기타 (전체인원 등) : 명 (총 명)
주 소
홈페이지	http://
신청자명		전화번호
팩스번호		E-mail
PC보유현황	대수	활용용도
기 타 (기관소개등)

2. 신청 내용(시설사진 자료 첨부, 별지사용가능)

신청일자	년 월 일 ▷‘22~‘23년 수혜 기관 불가
활용목적	□ 교육용 □ 검색용 □ 기타( )
주이용대상
활용인원		보급신청대수 (최대 10대)

【 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 】

사랑의PC 보급을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

서울시 사랑의PC 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용하기 위하여
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 관한 사항(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
신청자 이름 세대주의 성명/생년월일, 전화번호, 기 지원여부, 지원 대상자 분류	지원 대상자 선정 관리, 유관기관과의 중복 지원 방지, 사랑의PC 보급, 보급 후 2년간 A/S 지원, 만족도 조사, 공지사항 안내	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 사랑의PC를 제공 받을 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 수집‧이용에 관한 사항(필수)

항 목(해당하는 경우)	수집ㆍ이용 목적	보유기간
수급자 증명서, 차상위계층 확인서 장애인증명서, 국가유공자 확인서, 결혼관계증명서 또는 가족관계증명서, 한부모가족 증명서, 북한이탈주민 신원 사실관계 확인서, 보호종료아동확인서, 보호연장아동확인서	사랑의PC 중복 지원 방지 및 지원자격 확인	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 사랑의PC를 제공 받을 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.(필수사항)

예			아니오

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의합니다.

년     월     일

본인 성명          (인 또는 서명)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월     일

본      인   성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)